首發抑鬱症什麼時候才能停葯？

原創：突觸突觸今天

抑鬱症可能是最廣為人知的一種精神疾病了。作為一名精神科醫生，每次認識新朋友，被問及的話題也大都是抑鬱症。據《自然》雜誌的「抑鬱症」專題特刊報導，抑鬱症的患病率在各個國家不甚一致，大部分在5%~10%之間，中國的患病率為3.02%，但中國相對低的患病率和抑鬱症的誤診有很大的關係。即使採信3.02%的患病率，則意味著一個50人的班級裡有大概1~2人患有抑鬱症。

我身邊有一些朋友有抑鬱症，他們問我最多的問題是：「什麼時候可以停葯？」。有一些朋友認為自己只是單純的失戀、論文被拒等原因導致的情緒問題，吃了一個月葯變得生龍活虎後就可以把抗抑鬱葯停掉了；全然忘記了當初得病時的茶飯不思、夜不能寐、悲觀厭世。我每次遇到這種問題的時候都會從抑鬱症的病因、病理講到循證醫學的治療證據，勸說想要立即停葯的朋友再繼續堅持。當然，這種現象在臨床上同樣常見，抑鬱症患者在癥狀好轉後最常問到的問題也是什麼時候能夠停葯。在本文中，為了簡化問題，我們重點討論「無家族史及其他危險因素，對治療反應良好，首發抑鬱症患者，究竟用藥多久才可以停葯？」要解決這個問題，那我們就一起回顧一下抑鬱症的病因、病理及詢證醫學證據。

從病因學角度來看，抑鬱症受到遺傳、環境以及二者的相互作用。雙生子研究表明，抑鬱症的遺傳度約為40%，近期，一項納入了13萬病例和34萬對照的研究確定了44個與抑鬱症相關的風險等位基因。從環境角度來看，兒童期遭受身體/性虐待可增加4倍患抑鬱症風險，並且會導致更早的患病，更長的病程，以及較低的緩解率。此外，基因與環境還可以相互作用，在青少年女性志願者中發現，5HTTLPR基因為SS型（short-short）攜帶者在遇到更多的負性生活事件時存在更高的患抑鬱症的風險，而LL型（long-long）攜帶者表現出了相反的結果。即同樣的環境，某些基因型的個體更容易患病，而其他基因型的個體更不易患病。由此可見，抑鬱症不是一種「遭受了挫折」就會得的病，而是特定基因型的個體在環境應激因素下產生大腦情緒障礙，抑鬱症個體很難通過個人調整康復，需要全病程的治療。

從病理學的角度來看，抑鬱症患者在大腦結構及功能上均受到影響。神經影像學研究發現，抑鬱症患者的額葉-丘腦-邊緣系統環路結構異常，提示其影響調控情緒的功能。此外，抑鬱症患者大腦內的5-羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺等單胺類神經遞質功能異常，導致大腦不能調整其功能。有研究表明，抑鬱症患者在語言相關的記憶任務中存在正性詞語的記憶障礙，而卻並不存在負性詞語的抑鬱障礙，這種現象的內在機制可能為上述大腦結構及功能的改變。那麼，既然大腦已經有了這種變化，是不是需要一些時間，來讓大腦恢復正常的結構和功能呢？

《中國抑鬱障礙防治指南（第二版）》對抑鬱症的治療推薦意見為：「抑鬱症的全病程治療分為急性期治療、鞏固期治療和維持期治療。急性期治療的時間為8~12周，目的在於控制癥狀，盡量達到臨床治癒（抑鬱癥狀完全消失時間>2周，<6個月，並且社會功能恢復良好），促進患者功能恢復至病前水準，提高生活品質。鞏固期的治療時長通常為4~9個月，在此期間患者病情不穩定，原則上應繼續使用急性期治療有效的藥物；有研究表明，堅持鞏固期治療的患者有20%的復燃率，而停止治療的患者復燃率達到了85%。在鞏固期治療結束後是維持期治療，目的在於通過持續、規範的用藥降低抑鬱症的複發，維持治療時間的研究尚不充分。」

到這裡我們可以算一算，急性期2~3個月加鞏固期4~9個月為6~12個月，加上維持期的2~3年，那豈不就是2.5~4年？對於首次發病的患者來講，這聽起來並不是一個好消息，考慮到抗抑鬱葯的不良反應及效果的不確切，我在臨床上見過的首發抑鬱能用藥這麼久的真是屈指可數。所以問題的關鍵在於「維持治療的時間尚不充分」，因為缺乏確切系統的研究，醫生們的觀點並不一致，但又有一些規律可循：

（一）《中國抑鬱障礙防治指南（第二版）》：一般傾向至少2~3年，既往有3次或以上抑鬱發作或者慢性抑鬱障礙的患者，如果存在複發風險的附加因素，如存在殘留癥狀、早年起病、有持續的心理社會應激、有心境障礙家族史等。

（二）《中華精神科雜誌》2013年文章：「病情穩定的患者如果不需要進行維持治療，在鞏固期治療結束後，就可以考慮停止治療。對抑鬱症而言，心理治療和藥物治療準確的停止時間和方式，目前還沒有系統的研究」。

（三）約翰霍普金斯大學抑鬱和焦慮障礙白皮書：「對於符合以下標準的患者需要1年或更長的維持期治療：三次及以上抑鬱發作史、有重度抑鬱癥狀史、當前心境惡劣、情感障礙家族史、當前焦慮障礙、物質依賴、鞏固期治療效果不佳、有季節性抑鬱傾向」。

（四）WHO：僅發作一次（單次發作）、癥狀輕、間歇期長（≥5年）者，一般可不維持治療。

結合上段所參考的資料的標準，我們不難得出結論，在保證急性期和鞏固期治療之後，對於無家族史及相關危險因素的首發抑鬱患者，可適當減少鞏固期的時間。回到本文開頭引出的問題：「無家族史及其他危險因素，對治療反應良好，首發抑鬱症患者，究竟用藥多久才可以停葯？」考慮到抑鬱症痊癒指的是「完全恢復正常或穩定緩解至少6個月」，激進一些的策略可以在痊癒後停葯，恰好位於6~12個月之間。而考慮到痊癒後6個月有20%的患者可能複發，保守一些的策略可以在痊癒後再增加6個月的治療。當然，在節假日、重要的生活事件或應激事件之時，不建議停止治療。