病例丨馮惠平：直腸癌合併肺栓塞一例，抗凝怎麼用？

肺栓塞缺乏特異性臨床癥狀，臨床表現多種多樣，輕者僅表現氣短，重者可出現心源性休克甚至猝死，惡性腫瘤合併肺栓塞具有較高發病率和致死率，又常常被誤診，需引起臨床醫生足夠重視，以使患者得到有效治療。現將我院收治的一例直腸癌術後並發肺栓塞病例報導如下。

作者：馮惠平

部門：河北大學附屬醫院

病例資料主訴心悸、氣短、出汗1天。現病史男性，69歲，1天前因外傷腰痛就診於當地醫院，就診過程中坐位時突然出現心悸、出汗、氣短，持續不緩解，當時測血壓90/60 mmHg，心率148次/分，無胸痛，無頭暈、黑曚，無噁心、嘔吐，癥狀持續，當地查心電圖提示室上性心動過速，心室率146次/分，給胺碘酮治療。心肌酶檢查提示α-羥基丁酸脫氫酶（HBDH）、乳酸脫氫酶（LDH）增高，肌酐增高（179 μmol/L），不除外肺栓塞，為進一步治療轉來我院。急診查心臟超聲、心電圖，化驗血常規、電解質、腎功能、葡萄糖、心肌酶譜三項及D-二聚體、凝血四項後，以"胸悶待查、室上速"收入我科。既往史患者既往"高血壓病史"10年，血壓最高150/90 mmHg，平素口服"卡托普利 25 mg，每日一次"治療，血壓控制不詳。直腸、肛門佔位病變行直腸造瘺2個月，手術病理證實直腸癌。否認藥物過敏史。入院查體體溫36.5℃，脈搏98次/分，呼吸20次/分，血壓125/83 mmHg，神清語利，查體合作；未見頸靜脈怒張及頸動脈搏動正常，雙肺呼吸音清，未聞及明顯乾濕性羅音，心界不大，心率98次/分，心音低鈍，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音，P2>A2；腹平坦，腹韌，肝脾觸診不滿意，腸鳴音存在；左下腹可見手術瘢痕及造瘺口，造瘺口清潔，局部乾燥；左下肢皮膚髮紺，皮溫高，局部腫脹明顯。神經系統檢查未見異常。輔助檢查心電圖：竇性心律，電軸正常，S_IQ_IIIT_III，未見明顯ST-T異常改變。心臟超聲：右心增大，三尖瓣大量反流，二尖瓣少量反流，肺動脈高壓45 mmHg，左下肢深靜脈血栓形成，雙側小腿肌間靜脈血栓形成。化驗：肌鈣蛋白0.663 ng/ml，D-二聚體71 mg/L，肌酐187 μmol/L，血紅蛋白91 g/L，電解質未見異常。

初步診斷

（1）肺栓塞？診斷依據：患者老年男性，近期腫瘤手術史，活動量小；超聲提示右心增大，三尖瓣大量反流，二尖瓣少量反流，肺動脈高壓45 mmHg，左下肢深靜脈血栓形成，雙側小腿肌間靜脈血栓形成。進一步查血氣分析及肺動脈CTA。

（2）高血壓病1級，低危。

（3）心律失常，陣發性室上速。

（4）左下肢深靜脈血栓形成，肌間靜脈血栓形成。

（5）直腸、肛腸佔位病變直腸造瘺術後。

（6）腎功能不全。

（7）輕度貧血。

診療經過患者心電圖示竇性心律，電軸正常，S_I_IIIT_III，未見明顯ST-T異常改變。超聲提示右心增大，三尖瓣大量反流，二尖瓣少量反流，肺動脈高壓45 mmHg；左下肢深靜脈血栓形成，雙側小腿肌間靜脈血栓形成。化驗肌鈣蛋白0.663 ng/ml，D-二聚體71 mg/L。考慮肺栓塞，進一步查肺動脈CTA示雙肺動脈栓塞，雙側胸腔積液，心影增大。患者同時存在左下肢深靜脈血栓，雙下肢肌間靜脈血栓，有腫瘤病史，急診請介入血管外科會診，建議臥床，抬高患肢，給予低分子量肝素（LMWH）抗凝。經與家屬商量，拒絕下腔靜脈濾器置入。患者日間間斷噁心、嘔吐，給予甲氧氯普胺對症處理，仍有腹脹，加用莫沙必利、四磨湯等促進胃腸動力及順氣治療。腹部CT檢查示肝S3段小囊腫，雙腎腎盂積水伴左側輸尿管起始部擴張，胸腹腔少量積液，左下腹可見造瘺術後改變，腸管多發積氣及氣液平。考慮患者腸梗阻，腸不全梗阻，必要時可給予灌腸處理。患者頻發噁心、嘔吐，面色蒼白，大汗，有異味，嘔吐物為胃內容物，不含咖啡色物。查體：體溫37.6℃，血壓122/78 mmHg，脈搏112次/分，腹韌，無觸痛，肝脾觸診不滿意，腸鳴音存在。腹部CT檢查：腸管多發積氣及氣液平。請胃腸外科急會診，建議：（1）灌腸；（2）暫禁食水、補液，已執行。向家屬交代病情，患者目前考慮腸梗阻，（1）複查腹盆腔CT，動態觀察血常規、電解質、腎功能等；（2）胃腸減壓；（3）植物油250 ml，胃管注入，閉管3小時；（4）補液、營養支持等治療。患者生命體征平穩，轉普外科治療腸梗阻。

惡性腫瘤合併肺栓塞的處理流行病學及發病機制惡性腫瘤與肺栓塞之間具有密切的生物學關係，癌症患者並發肺栓塞的幾率是非癌症患者的6倍，為癌症患者最多見且嚴重的併發症類型之一。與一般手術者相比，惡性腫瘤術後患者並發肺栓塞高2~3倍。在肺栓塞總發病中，採用化療方案治療的腫瘤患者佔13%。化療聯合激素對惡性腫瘤患者的血栓形成具有協同作用。大量抗癌藥及支持治療均可增加靜脈血栓形成風險。臨床診斷時，需詳細詢問病史，通過胸部X線、基礎實驗室檢查等，予以全面綜合診斷，無創性肺動脈CTA檢查可代替肺動脈造影用於確診肺栓塞。惡性腫瘤合併肺栓塞的發病機制與高凝狀態有關。當惡性腫瘤患者出現難以解釋的胸痛、呼吸困難、心跳呼吸頻率增快，甚至暈厥和休克，或伴有單側或雙側不對稱性下肢腫脹、疼痛時，應警惕合併肺栓塞的可能。研究表明，肺栓塞的發生與原發性腫瘤類型無關。患者年齡越大，合併基礎疾病越多，惡性腫瘤合併肺栓塞的風險越高。這與老年慢性疾病造成的血管內皮損傷、高凝狀況有關。

任何可導致靜脈血液淤滯、靜脈系統內皮血管損傷、血液高凝狀況的因素，均有可能增加惡性腫瘤合併肺栓塞的發生風險。同時，癌症晚期、中心靜脈置管、凝血異常、靜脈血栓、多周期化療、長期臥床也會增加惡性腫瘤合併肺栓塞的發生風險。手術、化療、中心靜脈置管可損傷血管內皮，觸發凝血途徑，而化療藥物有可能通過釋放組織因子等激活體內凝血系統，促紅細胞生成素、粒細胞集落刺激因子也有可能增加高凝風險。腫瘤轉移也會增加血液高凝狀態，也是晚期腫瘤患者發生肺栓塞的重要因素。

高齡、合併高血壓、合併冠心病、合併慢性阻塞性肺疾病、中心靜脈置管、多化療周期、血氧分壓、凝血異常、靜脈血栓、III~IV期腫瘤、長期臥床均是惡性腫瘤合併肺栓塞的影響因素。惡性腫瘤患者發生肺栓塞的風險顯著升高，與腫瘤部位、類型、分期等因素密切相關，腫瘤相關治療，如化療、放療、手術等均可進一步增加肺栓塞風險。診斷在惡性腫瘤患者中，原發病的表現可能會掩蓋肺栓塞的相關癥狀，容易漏診和誤診。惡性腫瘤患者的D-二聚體水準可顯著升高，D-二聚體陰性在惡性腫瘤患者中具有重要的除外診斷價值。如果出現用原發病不能解釋的臨床表現，應進一步檢查以明確診斷，如CT肺動脈造影（CTPA）或肺通氣與血流灌注顯像等。部分惡性腫瘤患者在影像學篩查（尤其是增強CT）中發現肺動脈充盈缺損，屬於偶然發現的肺栓塞。惡性腫瘤合併偶然發現的肺栓塞應採取與癥狀性肺栓塞相同的處理策略。治療惡性腫瘤合併肺栓塞，在急性期應選擇LMWH抗凝治療3~6個月。該策略主要是基於早期臨床研究的結果。研究發現，與肝素重疊應用華法林相比，應用LMWH抗凝3~6個月，顯著降低深靜脈血栓（DVT）複發風險，不增加出血風險。另外，在惡性腫瘤的活動期，化療等其他相關藥物的應用，可影響華法林療效和胃腸道吸收，磺達肝癸鈉和直介面服抗凝葯（DOAC）在惡性腫瘤合併肺栓塞治療中的證據仍十分有限。在LMWH抗凝治療3~6個月結束後，是否需要繼續抗凝治療應遵循個體化原則，綜合考慮惡性腫瘤治療的效果、栓塞複發風險、出血風險、預期生存時間和患者意願等，定期進行後續抗凝治療的風險獲益評估。指南推薦（1）惡性腫瘤患者疑診急性肺栓塞，D-二聚體檢測陰性具有除外診斷價值（IIB）。（2）活動期惡性腫瘤合併肺栓塞患者，建議給予LMWH抗凝治療至少3~6個月（IIB）。（3）活動期惡性腫瘤合併肺栓塞患者，在抗凝治療3個月後，若出血風險不高，推薦延長抗凝時間，甚至終生抗凝（IC）。經驗分享臨床上腫瘤栓塞與血栓栓塞的癥狀相似，應注意鑒別。惡性腫瘤合併肺栓塞患者，急性期抗凝治療結束後，需權衡血栓複發與出血風險，評估是否需要長期甚至終生抗凝，後續長期治療方案包括繼續應用LMWH、轉換為華法林或DOAC，或停止抗凝治療。強烈推薦經歷較大手術（術後臥床超過10天）的腫瘤患者預防性使用普通肝素或LMWH。但對未長期臥床的內科治療腫瘤患者，並不建議常規預防性治療。及時診斷惡性腫瘤合併肺栓塞，警惕肺栓塞患者可能潛在的惡性腫瘤，採取有效的治療措施，可延長生存期。該例老年肺栓塞患者，既往有高血壓病史、右下肢靜脈血栓、臥床、III~IV期腫瘤、近期經歷直腸癌姑息手術，無呼吸循環衰竭，生命體征相對平穩，給予LMWH抗凝治療，其心悸、氣短、出汗等癥狀緩解。惡性腫瘤並發肺栓塞的幾率較高，臨床多缺乏典型癥狀，漏診率和誤診率較高，臨床醫生要關注惡性腫瘤合併肺栓塞的危險因素，熟悉其臨床特點，不斷提高綜合素養，依據診斷結果來合理選擇治療方案，使患者得到有效診療，改善預後。參考文獻1. 肺血栓栓塞症診治與預防指南. 中華醫學雜誌2018.2. 曹春強. 惡性腫瘤合併肺栓塞的影響因素分析.《中國臨床醫生雜誌》2017,45(3): 63-65.

專家簡介

馮惠平，醫學博士，現任河北大學附屬醫院心內科主任醫師，從事冠心病、心室重構、心力衰竭等基礎和臨床研究，在中文核心期刊發表文章20餘篇。

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