中國骨質疏鬆性骨折圍手術期處理專家共識（2018）

全文導讀

骨質疏鬆性骨折是繼發於骨質疏鬆症、低能量暴力導致的骨折。伴隨我國進入老年社會，骨質疏鬆性骨折發病率逐年快速升高，逐漸成為骨質疏鬆症患者的首發癥狀和就診原因。骨質疏鬆性骨折多為高齡老年患者，合併內科基礎疾病較多，病情複雜，手術風險顯著增加；患者骨量下降，多為粉碎性骨折，內固定失敗率相對較高；骨質疏鬆性骨折癒合緩慢，甚至不癒合，容易再發骨折。圍手術期處理是骨質疏鬆性骨折手術治療的最重要環節，決定著治療的成敗，其處理原則、處理方法與一般常見骨折有共同之處，但也有特殊要點，推動骨質疏鬆性骨折標準化、規範化治療是當下亟待解決的問題。因此，中華醫學會骨科學分會青年骨質疏鬆學組召集了國內骨質疏鬆性骨折相關研究領域的專家，結合國內外最新的循證醫學證據和臨床經驗，撰寫了本共識，旨在為骨質疏鬆性骨折圍手術期的處理提供一個適合國情且規範標準、容易操作的治療方案，有效提升我國骨質疏鬆性骨折的治療效果，改善患者預後。

1概述

骨質疏鬆性骨折是骨質疏鬆症最嚴重的後果之一。患者發生骨質疏鬆時骨密度和骨品質下降、骨強度減低，受到輕微暴力即可發生骨折，故屬於脆性骨折。常見的骨折部位包括脊柱、髖部、橈骨遠端和肱骨近端，其中最常見的是椎體骨折，最嚴重的是髖部骨折。據統計，全世界每3s就發生1次骨質疏鬆性骨折，50歲以後約1/3的女性和1/5的男性將會罹患1次骨質疏鬆性骨折［1］。國內基於影像學的流行病學調查顯示：50歲以前女性椎體骨折患病率約為15%，50歲以後椎體骨折的患病率隨年齡而漸增，80歲以上女性椎體骨折患病率可高達36.6％［2］。2015年我國主要骨質疏鬆性骨折(腕部、椎體和髖部)約為269萬例次，預計2035年約為483萬例次，到2050年約達599萬例次［3］。女性一生發生骨質疏鬆性骨折的危險性(40％)高於乳腺癌、子宮內膜癌和卵巢癌的總和，男性一生發生骨質疏鬆性骨折的危險性(13％)高於攝護腺癌［4-5］。

骨質疏鬆性骨折臨床診治的特點及難點：(1)患者多為老年人，常合併其他疾病，易發生併發症；(2)多為粉碎性骨折，內固定治療穩定性差，內置物易鬆動、脫出，植骨易被吸收；(3)骨形成遲緩，易發生骨折延遲癒合，甚至不癒合；(4)臥床製動期將發生快速骨丟失，再骨折的風險明顯增大；(5)致殘率、致死率較高；(6)再骨折發生率高，髖部骨折患者1年內再次發生骨折概率達20%。

治療原則：骨質疏鬆性骨折的治療基本原則是複位、固定、功能鍛煉和抗骨質疏鬆。骨質疏鬆性骨折患者，尤其老年患者，必須對其全身狀況、器官功能、風險及預後做全面評估，實施手術或非手術的綜合處理。重視圍手術期抗骨質疏鬆治療，包括藥物治療、物理治療、康復訓練、運動療法等。絕經後女性骨質疏鬆症的骨質吸收迅速，骨代謝轉換率高，為高轉換型，治療可考慮應用骨吸收抑製劑；老年性骨質疏鬆症為低轉換型，可考慮聯合應用骨形成促進劑，以改善骨微結構及促進骨量形成，降低再骨折風險。

2診斷與鑒別診斷

2.1診斷骨質疏鬆性骨折的診斷應結合患者的年齡、性別、絕經史、脆性骨折史、臨床表現、影像學檢查、骨密度檢查、實驗室檢查等結果進行綜合分析後作出診斷。

2.1.1臨床表現無外傷或輕微外傷後，四肢長管狀骨可伴疼痛、腫脹、功能障礙等癥狀，查體可有畸形、骨擦感、異常活動等；脊柱可有局部疼痛，查體可有局部深壓痛、叩擊痛等。

2.1.2影像學檢查X線平片：四肢骨可見骨折線，椎體可表現為壓縮變形、終板凹陷。CT檢查可明確是否存在關節內骨折或椎管內佔位。MRI檢查可用於四肢隱匿性骨折、輕度椎體壓縮骨折、椎體新鮮與陳舊骨折的鑒別等。骨掃描（SPECT/ECT）有助於與轉移瘤、多發性骨髓瘤等鑒別診斷。

2.1.3骨密度檢查雙能X線吸收測定法（dualenergyX-rayabsorptionmetry，DXA）是目前國際公認的骨密度檢查方法，通常採用T值進行診斷。T值≥-1.0為骨量正常，-1.0值

2.1.4實驗室檢查常規術前檢查，必要時進行骨代謝檢查。國際骨質疏鬆基金會推薦Ⅰ型前膠原N端前肽（P1NP）和血清Ⅰ型膠原交聯C末端肽（S-CTX），是分別代表骨形成和骨吸收標誌的敏感性相對較好的2個骨轉換生化標誌物。

2.2鑒別診斷需要進行鑒別診斷的疾病包括：內分泌代謝性疾病；瀰漫性結締組織疾病；胃腸道疾病；血液系統疾病；神經系統疾病；藥物及毒物；轉移瘤；脊柱結核。

3手術治療

3.1手術時機選擇骨質疏鬆性骨折的治療有別於一般的外傷性骨折，由於患者在骨折圍手術期需要製動，骨量易出現快速丟失，加重患者骨質疏鬆，易導致患者出現二次骨折，其嚴重程度取決於製動的時間和方式，20％的髖部骨折患者將在1年內再次骨折。因此，骨折後需要迅速有效地止痛，儘快恢復患者活動能力，避免長時間的製動造成持續性骨丟失。

美國骨科醫師學會（AmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons,AAOS）等各指南均強調骨質疏鬆性骨折患者盡量早期接受手術治療，老年人髖部骨折應當進行急診手術處理。但老年骨質疏鬆性骨折患者骨強度差，且常具有體弱多病、骨修復能力弱、手術安全性較差、內固定穩定性差、骨痂形成和成熟遲緩、再骨折風險高以及致殘率、致死率高等特點。因此，術前應積極完善相關檢查，對患者全身狀況、基礎疾病、器官功能、風險及預後做全面評估，快速乾預限制手術開展的老年人相關合併症，而不是等待所有檢查指標均恢復正常才進行手術。術後使用DXA評估骨密度,個體化補充鈣劑、維生素D、雙膦酸鹽等。加強宣教,防止骨折術後跌倒引起再次骨折。

3.2治療方案選擇

3.2.1髖部骨折利用優化標準流程決定手術方案：60歲以下股骨頸骨折首選松質骨螺釘或動力髖螺釘內固定，嚴重骨質疏鬆患者建議關節置換。60歲以上穩定型股骨頸骨折推薦內固定，關節置換作為內固定失敗的備選方案。60歲以上低能量損傷、或疲勞引起不穩定型股骨頸骨折強烈推薦關節置換。移位股骨頸骨折推薦全髖關節置換；術前認知功能障礙，肌肉力量下降，活動量較少，高齡股骨頸骨折的患者可選擇半髖關節置換。股骨頸骨折擬行關節置換時，推薦使用無骨水泥生物柄固定。穩定型股骨轉子間骨折推薦選用股骨近端髓內釘或動力髖螺釘。不穩定型股骨轉子間骨折推薦選用股骨近端髓內釘。股骨轉子下骨折強烈推薦股骨近端髓內釘。

注意事項：（1）除非患者健康情況很差或術中死亡的風險很高，與非手術治療相比，老年髖部骨折手術治療可明顯降低患者死亡率。（2）建議外傷24~48h內手術，縮短從急診到手術室時間。（3）建議入院後予以髂筋膜神經阻滯，聯合多模式鎮痛方案。（4）術前牽引不是必須，48h內無法手術的轉子間骨折或轉子下骨折可行牽引。（5）高齡患者術後血紅蛋白低於80g/L推薦輸血。（6）出院後加強骨質疏鬆管理，確保骨質疏鬆治療，出院後至少管理4周，預防再發骨折。

3.2.2脊柱壓縮性骨折手術指征：非手術治療無效，腰背部疼痛嚴重；全身條件差，不宜長期臥床治療；壓縮性骨折經非手術治療不癒合；伴神經損傷癥狀及體征等。

手術方案選擇：微創手術多種術式可供選擇，包括經皮椎體成形術（PVP）、經皮椎體後凸成形術（PKP）、經皮椎弓根螺釘複位固定術等，具有快速緩解疼痛，早期下地活動等優點。開放手術：手術方式多為骨折開放複位、神經減壓內固定術，適用於需要神經減壓或矯形的患者。

注意事項：對骨水泥過敏者慎用PVP及PKP，且應重視骨水泥滲漏等併發症。患者多存在嚴重骨質疏鬆，對植入椎弓根螺釘的患者可採用不同方式的骨水泥強化技術，加強內固定的力學穩定性。

3.2.3肱骨近端骨折手術指征：有移位的肱骨外科頸二部分骨折；移位約5mm的大結節骨折；有移位的肱骨外科頸三部分骨折；年輕患者移位的肱骨外科頸四部分骨折。

手術方案選擇：（1）內固定術包括多種術式可供選擇，鎖定鋼板、髓內釘、經骨縫合技術等。根據患者年齡、肩關節活動要求、骨品質、骨折類型選擇合適的內固定方式；對於肱骨外科頸三部分和四部分骨折，遵循抬高肱骨頭、頭下充分植骨、利用固定肩袖和鋼板縫線的原則，有利於提高手術成功率。（2）關節置換術包括半肩置換和反肩置換，適用於70歲以上老年人或骨質疏鬆或肱骨頭血運破壞的患者。關節面無法重建、結節骨質條件較好且相對年輕的患者，優先考慮半肩關節置換。嚴重骨質疏鬆患者、肩袖嚴重損傷、肩關節不穩、盂肱關節創傷性關節炎、內固定失敗，且功能要求不高的患者，可考慮反肩置換。

注意事項：內固定的總體效果較肩關節置換效果好，應作為骨折治療的首選方案。

3.2.4橈骨遠端骨折手術指征：關節外骨折手法複位失敗者；部分關節內骨折，關節面骨折移位者；完全關節骨折。

手術方案選擇：（1）鋼板螺釘內固定：術中複位除關注關節面恢復平整及下尺橈關節的穩定外，還需重點關注橈骨高度、尺骨差異、掌傾角、尺偏角等解剖學測量指標的恢復。手術切開複位內固定首選掌側入路，除外背側Barton骨折及背側骨質缺損需術中植骨者。（2）外固定支架：橈骨遠端粉碎無法使用釘板系統固定。

注意事項：骨折複位後相對穩定，即可單純使用外固定支架固定；如骨折不穩定，用2~3枚克氏針進行內固定後再行外固定支架固定骨折。

3.3合併症的處理

3.3.1貧血術前應治療慢性出血性原發疾病，停用非甾體類抗炎葯（NSAIDs）或其他易引起出血或影響造血的藥物［6］，同時可應用鐵劑及促紅細胞生成素（EPO）［7-8］。術中進行微創操作，可靜脈或局部應用抗纖溶藥物氨甲環酸（TXA）［9］。術後採取減少出血的措施，給予營養支持，必要時採用限制性輸血策略進行異體輸血［10］。

3.3.2冠心病骨質疏鬆性骨折患者常合併冠心病［11］。其中Goldman指數是評估心臟病患者進行非心臟手術風險的一種方法［12］，對於年齡大於40歲，接受非心臟手術患者，其中Goldman指數、併發症發生率、死亡率之間關係分別為0~5分危險性小於1%，6~12分危險性為7%，13~25分危險性為13%(死亡率為2%），大於26分危險性為78%(死亡率為56%）。術前口服藥常規應用到凌晨。術後應加強監測心電圖和血氧飽和度；避免術後高熱及寒戰帶來的氧耗量增加。

3.3.3慢性阻塞性肺疾病（COPD）骨質疏鬆也是COPD患者肺外表現之一，主要與缺氧、糖皮質激素、維生素D缺乏等有關［13］。低氧可促進破骨細胞生成，增強破骨細胞骨吸收能力,且與持續時間有關［14］，建議維持血氧飽和度（SaO2）升至90%以上。維生素D是骨質疏鬆與COPD協同作用因子［15］。骨質疏鬆性骨折圍手術期補充維生素D可有效改善肺功能，但日常維持劑量尚存爭議［16］。糖皮質激素在抑製COPD全身炎症反應中佔有重要地位，但同樣對骨密度造成影響，且沒有安全的閾值範圍［17］。COPD伴骨質疏鬆性骨折圍手術期建議個體化治療控制病情發作。

3.3.4電解質紊亂骨科圍手術期常見電解質紊亂為低鉀、低鈉、低鎂［18］，對骨質疏鬆圍手術期患者出現胃納差、精神差、腹脹及不明顯原因的睡眠差，需及時發現及糾正電解質紊亂。補液治療過程中，注意心臟腎臟負荷、避免點滴性醫源性損害，堅持「能口服不靜滴」原則。

3.3.5糖尿病術前處理：空腹血糖控制在6~7mmol/L，餐後2h血糖控制在10mmol/L以下；擬行手術為小型手術的患者，可通過調整口服降糖葯的劑量和種類，必要時加用胰島素（RI)達到血糖控制目標。對於空腹血糖在8.3mmol/L以上，手術類型為大型手術的患者術前需要應用或改用胰島素治療；根據降低1mmol/L血糖濃度使用1~2uRI劑量進行調整。血糖控制方法：應用GIK(葡萄糖、胰島素、氯化鉀混合液）方案［19］。

急診手術：血糖<15mmol/L，若無酮症酸中毒，可暫不處理，積極手術並注意觀察，如血糖>15mmol/L有輕度酮症酸中毒應給予RI治療，測血糖q2h，術中觀察調整血糖控制在8~15mmol/L。如血糖過高伴嚴重酮症酸中毒，應積極治療，病情穩定後再手術。擇期手術：控制空腹血糖<8.3mmol/L，餐後2h血糖<11.1mmol/L，尿糖（-）~(+)，停用口服降糖葯，先應用GIK方案，如不理想加服美迪康。少數血糖控制不佳者可加用胰島素泵［20-21］，使術前空腹血糖控制在10mmol/L以內。

術中處理：術中盡量控制血糖在7~10mmol/L。術後處理：應用GIK方案，血糖控制在7~10mmol/L。病情穩定後改用口服降糖葯（美迪康等）過渡到平時控制糖尿病的水準。應用短期胰島素泵者，術後禁食期間僅給予基礎胰島素劑量，能進食後再給予餐前大劑量，使術後患者血糖控制在6.1~10mmol/L。

3.4鎮痛方案的選擇骨質疏鬆性骨折圍術期疼痛處理應使用以NSAIDs為基礎的鎮痛方案，提倡超前、多模式鎮痛及個體化鎮痛原則。術前鎮痛：術前休息、製動是骨質疏鬆性骨折疼痛處理的基本前提；降鈣素能減少骨折後急性骨丟失，對緩解骨折後急性骨痛有一定效果，推薦用於骨質疏鬆性椎體壓縮骨折的疼痛治療［22］。術中鎮痛：術中鎮痛的目的在於預防術後疼痛。根據不同部位的骨折進行周圍神經阻滯，可達到神經分布區域內的鎮痛效果［23-24］；術中使用NSAIDs抑製炎症反應，預防術後疼痛；切口周圍注射鎮痛，可明顯降低術後疼痛，減少口服鎮痛劑使用量，且易於實施［25］。術後鎮痛：冰敷、抬高患肢，減輕局部腫脹和炎性反應促進功能康復；術後使用NSAIDs類藥物，達到消炎、鎮痛效果；根據情況選擇患者自控鎮痛（patientcontrolledanalgesia,PCA）；疼痛嚴重時應調整鎮痛藥物或加用弱阿片類藥物，必要時加用鎮靜催眠藥物增強鎮痛效果［26］。

4術後常見併發症的預防及處理

4.1墜積性肺炎患者長期臥床，呼吸道分泌物不易排出，常墜積於肺內，導致肺部感染。合併慢性支氣管炎的老年患者長期臥床更易出現肺炎。出現肺炎時患者發熱，呼吸急促，肺臟聽診有囉音，X線檢查肺內有片狀陰影。預防：（1）深呼吸，臥床患者要每天做深呼吸訓練。深呼吸能促進肺臟充分張開，增加肺活量，有利於保持呼吸道通暢，促進痰液排出。（2）咳痰訓練，每天都要做咳痰訓練，充分排出呼吸道分泌物。骨折患者常因疼痛不敢咳痰，要鼓勵患者咳痰。（3）定時拍背，每天定時用手替患者拍打背部，促進痰液排出。

4.2下肢靜脈血栓形成（DVT）根據《中國骨科大手術預防靜脈血栓栓塞指南》評估患者深靜脈血栓風險及預防［27］。

4.3泌尿系統感染預防：（1）生活規律，定時定量飲水，保證每天尿量2000mL以上。(2)注意功能鍛煉。加強在床上活動無病肢體，患肢應積極行肌肉舒縮活動。骨骼受到肌肉收縮力的作用，脫鈣減少，可防止結石發生。（3）變化體位。病情允許時要經常變化體位，防止鈣鹽沉積，減少結石發生。胸腰椎壓縮性骨折患者可定時協助翻身。股骨上段骨折患者在牽引或手術治療後可適當坐起。

4.4壓瘡壓瘡最容易發生的部位是骶尾部。此處骶骨向後凸出，皮膚血運較差，一旦出現褥瘡不易癒合。老年人尤其是脊柱骨折伴截癱的患者更易發生，應特別注意。預防：（1）發揮患者的主觀積極性，要利用無病肢體主動挺腰、抬臀，既有利於功能鍛煉，又能有效預防壓瘡的發生。（2）保持清潔。床單要潔凈、平整、柔軟，經常擦洗皮膚。（3）翻身、按摩。病情允許時，協助患者定時翻身，以緩解骶尾部皮膚的壓力；同時按摩骶尾部皮膚，促進血運恢復。患者平臥時也可將手伸到骶尾部按摩。

4.5譫妄術後譫妄在骨科手術患者中具有一定的普遍性，可導致患者康復延遲、住院時間延長、醫療費用增加，嚴重影響患者住院期間甚至出院後的康復進程和生活品質。預防：（1）多模式鎮痛。術前、術後給予非甾體類鎮痛藥物，關閉切口前在術區由深至淺逐層給予局部浸潤麻醉，放置經靜脈鎮痛泵，必要時給予嗎啡肌肉注射。（2）積極治療心腦血管、呼吸、消化系統等合併症。（3）對於合併重要臟器功能受損的老年患者儘可能選擇區域阻滯麻醉。（4）術後酌情給予持續低流量吸氧，加強拍背咳痰，避免低氧血症的發生。

5圍手術期抗骨質疏鬆治療

5.1抗骨質疏鬆治療的必要性骨質疏鬆性骨折患者圍手術期抗骨質疏鬆治療目的是為手術準備較好的骨質條件，提高骨折內固定物的把持力和穩定性，促進骨折癒合並預防再次骨折的發生。骨質疏鬆性骨折的治療不同於一般的外傷性骨折，除進行常規的手術治療外，同時需積極抗骨質疏鬆治療，抑製骨量的快速丟失。

5.2基礎補充劑在骨折圍手術期及其後長期抗骨質疏鬆治療過程中，鈣劑和維生素D作為基礎補充劑都是必須的。2013年中國居民膳食每天鈣推薦攝入量：18~50歲為800mg，50歲以上為1000mg。我國老年人每日從膳食中只能獲得400mg的鈣，所以每日需額外補充元素鈣500~600mg［28］。碳酸鈣含元素鈣高，吸收率高，但部分患者可出現上腹不適和便秘；枸櫞酸鈣含鈣量低，胃腸不良反應小。活性維生素D能夠增加腸道鈣吸收，抑製骨吸收，增加患者骨密度，增強肌力及機體的平衡能力，從而降低跌倒風險［29］。維生素D用於治療骨質疏鬆症時劑量推薦為活性維生素800~1200IU/d，可耐受最高攝入量為2000IU/d。對於中老年人或伴慢性肝腎疾病的患者，建議應用活性維生素D［30］。目前臨床上應用的活性維生素D有骨化三醇和阿法骨化醇，建議圍手術期服用骨化三醇劑量為0.25μg/次（2次/d），阿法骨化醇的劑量為0.5μg/次（1次/d）。鈣和維生素D作為骨質疏鬆的基礎治療藥物，許多抗骨質疏鬆藥物需要在充足的鈣及維生素D時才能發揮最大效應［31］。

5.3抗骨質疏鬆藥物治療抗骨質疏鬆藥物按作用機制可分為骨吸收抑製劑、骨形成促進劑、其他機制類藥物及傳統中醫藥。骨質疏鬆性骨折患者一般疼痛明顯，骨吸收增強，臥床及製動等因素可使骨量丟失加快，建議圍手術期抗骨質疏鬆治療應以基礎補充劑聯合抑製骨吸收藥物為主。

5.3.1抑製骨吸收的藥物抑製骨吸收的藥物主要包括降鈣素類及雙膦酸鹽類。降鈣素是一種鈣調節激素，主要作用於破骨細胞上的特異性降鈣素受體，通過抑製破骨細胞的活性阻止骨量丟失，增加骨密度。降鈣素還能對多種疼痛介質釋放起抑製作用［32］。臨床常用的鮭魚降鈣素每日50U皮下或肌肉注射，依降鈣素每周20U肌肉注射。降鈣素總體安全性良好,少數患者使用後出現面部潮紅、噁心等不良反應，偶有過敏現象，連續使用時間一般不超過3個月［33］。雙膦酸鹽是目前臨床上廣泛應用的抗骨質疏鬆藥物。雙膦酸鹽與骨骼羥基磷灰石的親和力高，能夠特異性結合到骨重建活躍的骨表面，抑製破骨細胞活性，從而抑製骨吸收。圍手術期應用雙膦酸鹽製劑可以在製動後短時間內維持骨量，為手術提供較好的骨質基礎並提高內固定物穩定性［34］。臨床常用的阿侖膦酸鈉，每周1次（70mg），晨起空腹用200mL溫開水送服，服藥後30min內不能平臥，需保持身體直立。唑來膦酸為靜脈滴注用藥，5mg/次，1年1次，需至少250mL生理鹽水稀釋後靜脈滴注，一般連用3~5年。滴注唑來膦酸後會出現一過性「流感樣」癥狀，表現為發熱及骨痛、肌肉疼痛，一般需3d左右才能緩解，必要時需應用解熱鎮痛葯對症治療。對於骨質疏鬆性骨折圍手術期需臥床的患者不推薦口服阿侖膦酸鈉，對正在進行圍手術期術前準備的患者，應用唑來膦酸時應權衡利弊，以免延遲手術時間。

5.3.2選擇性雌激素受體調節劑選擇性雌激素受體調節劑代表藥物雷洛昔芬，亦為骨吸收抑製劑，但只能應用於絕經後女性患者。雷洛昔芬可增加靜脈血栓的危險，對圍手術期需臥床、肢體制動的患者不推薦使用。

5.3.3促進骨形成藥物甲狀旁腺激素（PTH）代表藥物為特立帕肽，低劑量間斷給葯可刺激成骨細胞生成新骨，促進骨折癒合。其他如鍶鹽（雷奈酸鍶）是雙向調節類抗骨質疏鬆藥物，具有抑製骨吸收和促進骨形成的雙重作用，圍手術期可酌情選用。骨肽注射液中含有機鈣、磷、無機鈣、無機鹽、微量元素、氨基酸及多種骨生長因子，具有調節骨代謝，刺激成骨細胞增殖，促進新骨形成及調節鈣、磷代謝，增加骨鈣沉積，圍手術期可參考應用［35］。

5.3.4中醫中藥治療祖國傳統醫學將與骨質疏鬆癥狀相似的病症稱為「骨痿」或「骨痹」。中醫認為「肝主筋，腎主骨」，中老年人肝腎漸虧，筋弛骨松，復遭外力，致骨斷筋傷，血溢脈外，血瘀氣滯，阻滯經絡，為腫為痛。圍手術期證型多為氣滯血瘀，治療上應以活血化瘀、消腫止痛為主，兼補益肝腎，即補腎活血法。藥物可以在桃紅四物湯的基礎上加減應用土鱉蟲、骨碎補、杜仲、煆自然銅等［36］。圍手術期應用補腎活血法可促進骨折局部軟組織消腫，縮短術前準備時間，術後可增加骨密度，促進骨折癒合。

6術後康復

6.1骨質疏鬆性骨折圍手術期康復鍛煉對於絕大多數骨質疏鬆性骨折的患者而言，康復鍛煉應在術後儘早進行［37-38］。其目的是為了恢復患者受傷前的運動狀態，預防心血管和肺部併發症［37］。同時，術後儘早進行康復鍛煉還能加快肌肉力量的恢復、避免肌肉萎縮、促進骨折癒合［37］，有利於患者術後功能恢復以及生活品質的提高。骨質疏鬆症患者最常見的骨折部位包括髖關節、橈骨遠端、脊柱、肱骨近端及踝關節。

6.2髖部骨折成功的手術是術後髖關節穩定性及功能恢復的必要條件［39］。對於髖部骨質疏鬆性骨折的患者而言，術後24h內應鼓勵患者在助行器或陪護的幫助下站立或慢步行走［38］。住院期間內應當堅持康復鍛煉，避免術後心肺部併發症的發生［39］。對於少數條件不允許的患者，也可以出院在家中進行康復鍛煉，但應注意在康復鍛煉過程中時刻小心，這對於降低術後併發症和再入院率而言極為重要［38］。同時，建議髖部骨質疏鬆性骨折的患者術後進行負重訓練，同時適當的疼痛管理可有效提升康復鍛煉效果［38］。

6.3橈骨遠端骨折橈骨遠端骨折的手術方案應根據患者的骨折影像學資料和功能評定來決定［38］。術後早期進行手指的活動訓練對預防水腫和僵硬來說必不可少［38］。康復訓練建議在固定裝置解除後進行，以期恢復患肢活動度及增強肌肉力量［37］。

6.4脊柱骨折脊柱骨折患者常採取保守治療方案，保守治療期間患者可根據具體情況佩戴支具下地活動。對於適合進行手術治療的脊柱骨折患者，術後應儘早進行康復鍛煉。其目的在於促進肌肉力量和脊柱活動度的恢復，有利於今後的脊柱活動和正常行走［37］。建議指導患者進行適當的負重及平衡訓練［40］，輔以呼吸鍛煉和背部伸肌運動鍛煉。太極和水療法都是不錯的選擇［37］。

6.5肱骨近端骨折對於不穩定或移位的肱骨近端骨折應當進行手術治療。在患者疼痛可以耐受的情況下，康復訓練建議在外固定解除或手術完成後早期進行，包括肘關節、腕關節及手部的活動訓練［38］，以減輕患者疼痛和恢復日常運動功能為主要目的［37］。Codman訓練也應在術後1周內展開。易導致內固定失敗的過激運動及超過胸部水準的活動則應當受到限制，直至骨折已經明顯癒合［38］。

6.6踝部骨折踝關節骨折通常不穩定，術後要儘可能保證踝關節的穩定性，可採取石膏外固定或其他間接的固定方式來保證踝關節術後穩定性［37］，因而術後康復重點在於減少疼痛並改善踝關節的平衡性和一致性，促進肌肉力量和本體感覺的恢復。對於採用內固定治療的踝關節骨折患者而言，維持患者良好的精神狀態並建立協調的康復訓練對患者術後功能活動的恢復極其重要。

康復鍛煉對患者術後預防骨量流失、跌倒及再次骨折均有著重大意義。建議對患者制定個體化的康復訓練方案，將負重訓練、平衡訓練與有氧運動相結合，循序漸進，既有助於患者術後骨折的癒合又能避免再次骨折的發生［40］。骨質疏鬆性骨折患者術後康復計劃一般以術後治療和預防再次骨折或脫位為主，前者需要制定多學科聯合的康復運動計劃，加強對患者的人文關懷，讓患者保持良好的精神狀態，有利於術後恢復；後者需要注意鍛煉的適應度，根據不同患者制定不同的運動計劃方案，減少術後再次骨折及脫位風險［39］。總而言之，骨質疏鬆性骨折圍手術期最有效的康復鍛煉方式應是與藥物治療、心理治療等方案相結合的多學科綜合性治療手段［39］。

綜上所述，骨質疏鬆性骨折患者合併症多、手術風險高、術後併發症多，其圍手術期管理是決定治療成敗的關鍵環節，應當術前充分評估，積極控制原發病，選擇合適的手術時機和方案，術後預防併發症，加強功能康復訓練，同時進行規範的抗骨質疏鬆治療。

作者

中華醫學會骨科學分會青年骨質疏鬆學組

中國醫師協會急救復甦專業委員會創傷骨科與多發傷學組

上海市中西醫結合學會骨質疏鬆專業委員會

專家組組長

蘇佳燦1*

專家組副組長

侯志勇2劉國輝3禹寶慶4張殿英5

專家組成員(按姓氏拚音排序）

陳曉1陳曉濤6馮勇3郭洪章7

郝傑8胡成棟9黃景輝10李會傑2

李文強11苗軍12孫廓13沈濤14

王正15王棟樑16王巨集亮17席新華18

於斌19楊雷20張磊21趙傳喜22

周家鈐23

1.海軍軍醫大學附屬長海醫院；2.河北醫科大學第三醫院；3.華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院；4.上海市浦東醫院；5.北京大學人民醫院；6.青海省人民醫院；7.甘肅省中醫院；8.重慶醫科大學附屬第一醫院；9.河北省邯鄲市中心醫院；10.空軍軍醫大學附屬西京醫院，11.新疆伊犁州友誼醫院；12.天津市天津醫院；13.南昌大學第二附屬醫院；14.中國醫科大學附屬盛京醫院；15.安徽中醫藥大學第一附屬醫院；16.上海交通大學醫學院附屬新華醫院；17.安徽省阜陽市人民醫院；18.汕頭大學醫學院附屬粵北人民醫院；19.北京協和醫院；20.溫州醫科大學附屬第二醫院；21.上海中醫藥大學附屬曙光醫院；22.廣東省第二中醫院；23.同濟大學附屬同濟醫院

*通信作者(Correspondingauthor).Tel:021-31161699;E-mail:[email protected]

基金項目

國家自然科學基金重大研究計劃重點項目(91749204)，國家自然科學基金(81871099，81771491，81701364)，上海市科委科技創新行動計劃(18431902300)，上海市科委項目(15411950600)。

全文刊載於

《中國臨床醫學》

2018年第25卷第5期

DOI:10.12025/j.issn.1008-6358.2018.20181053