腎結石–你需要知道的治療方式都在這裡了

腎結石--你需要知道

在泌尿外科的病種中，常見的腎結石處理方式可以分為保守治療和外科治療兩種方式。其中，針對保守治療難以奏效的腎結石（例如結石大於1CM，或者藥物治療無效），外科乾預是唯一的治療方式。

我們今天就談談腎結石的外科治療。泌尿外科醫生熟知的外科乾預方式有以下幾種：體外衝擊波碎石、腔鏡碎石（其中又細分為經皮腎鏡、微通道/超微通道經皮腎鏡、軟鏡等方式）及開放手術等三種主要方式。

我們先來說說體外衝擊波碎石（ESWL）。

體外衝擊波碎石

一聽這個名字大概就能判斷，這種碎石的能量產生於體外，是泌尿外科常見的微創手術之一（沒錯，確實是有創傷的，所以不能稱為"無創"），用來自外部(身體外)的高頻聲波聚焦到結石上，將腎結石分解成較小的碎片，並讓它們通過人體泌尿系統的自然通道排出體外。以下是相關圖片解釋以及影片檔案，能夠幫助你想像體外衝擊波碎石的過程。

作為腎結石手術治療的一種，體外衝擊波碎石是快捷、成本較低的一種方式。

但體外碎石也有一些局限性。比如，結石比較大，強行碎石有可能會導致即使結石碎開了，也難以排出來，甚至形成複雜的"石街"；又比如，如果患者腎內有感染未消除，如果強行體外碎石的話，造成嚴重的感染直至死亡的風險較大。這些都是在中華醫學會泌尿外科分會結石病治療指南裡面明確提出的，可惜在很多基層醫療機構，出於認識不足，或者經濟利益。當然，還有一些更容易理解的共識：體外碎石不能用於以下四類人群：孕婦、凝血功能障礙、腎功能不全或腎癌等患者，患者自身也能較好認知，這裡就不再一一論述。

經皮腎鏡

我們再來看看微創技術裡面的一大類：經皮腎鏡碎石（清石）系列：

經皮腎鏡，顧名思義，就是經過皮膚（穿刺、擴張）建立通道然後置入內窺鏡到達腎臟的一種治療技術的統稱，具體又分為標準經皮腎鏡（PCNL）、微通道經皮腎鏡（Mini-PCNL）、超微通道經皮腎鏡（SMP/UMP），當然實際當中，新技術層出不窮，但都脫離不開這些範圍。

這些分類，主要考慮的就是擴張的大小--沒錯，就是要在身體上打開一個多大孔徑的通道。標準的是22-24F（大約7-8毫米），微通道是16-18F（大約5-6毫米），超微通道是12-14F（大約4-4.6毫米）。

大家有沒有發現孔徑越來越小？問題來了：是不是孔越小就越先進呢？

這倒是未必。雖然醫學的發展是以越來越微創作為發展的方向的，但是孔徑越小創傷越少，這個命題還收到很多其他因素的影響，不能一概而論。事實上這幾種技術在應用時，主要考慮的是病患的實際情況，例如結石比較大，主治大夫就需要考慮是否用較大的通道來加快碎石的速度以此降低對病人的總創傷，畢竟手術時間也是術後恢復的重要影響因素。（有興趣了解這個問題的觀眾可以參考拙作"經皮腎鏡的大於小的選擇"，在此對這個問題點到為止）

有了通道以後，醫生已經可以藉助內窺鏡到達腎臟並且看到腎臟的結石了，那麼怎麼把他擊碎，甚至取出，醫生又面臨一系列選擇：是用氣壓彈道、雷射、還是超聲聯合（以上均為碎石能量工具）？

這是一個由來已久的爭議話題，但是隨著應用經驗的累積，我們看到越來越多醫生可以靈活地運用這些技術，為不同的病人選擇最適的 "能量工具本無所謂好與壞，關鍵是在合適的地方用合適的方式"。

因為是微創手術，術後的切口非常小，效果明顯且恢復快。

作為主治醫生應該告知病人這些選擇的優勢與不足，為病人提供科學完整的選擇意見。

軟鏡

上文中，我們已經提到了軟鏡，接下來具體說說軟鏡的治療方式：

軟鏡是一種複雜的影像及機械結構組成的內窺鏡，它是軟性的，可以轉彎的。它可以由人體的自然通道（尿經過道、膀胱、輸尿管）進入到腎臟。

所以，它的優點是並不需要進行穿刺或切割，迴避了穿刺風險，同時對病人的心理及將來形體美觀的影響小。而且隨著自然通道逆行到達腎臟，對某些腎臟位置難以確定的病人，或者對經皮腎穿刺不熟悉的主治醫生而言，也是有利的。

與軟鏡配合使用的碎石能量工具，常見的只有雷射一種。這種使用組合雖然擁有眾多優勢，但是軟鏡的使用推廣在不同級別的醫院中還是受到了比較大的限制。主要的原因是軟鏡容易損壞，而購置、維護的成本都十分高昂，這也導致很多地方的百姓並不能完全享受到這種技術的好處--因為很多地方醫院甚至超大型醫院出於成本考慮根本不提供這種技術。

最後，我們不得不提一下開放手術。對於醫生來講，開放手術治療腎結石應該說是一個基本功，因為他為腔鏡手術提供了技術基礎和托底保障（但這個觀點，在最近也受到了一些挑戰和質疑），而且有些腎結石確實只能通過開放手術才能進行治療。

但是無論如何，開放手術對於病人來講意味著更大的創傷，更漫長的恢復以及更多可能的後遺症，所以有條件選擇微創治療的病人，都應該用微創的方式解決病痛。令人欣慰的是，經過多年的發展，原來很多開放手術佔主流的領域已經被微創所替代，這也體現了醫學發展應普惠百姓的宗旨。