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ESC 2018 | 「穩定性冠心病」將命名為「慢性冠脈綜合征」, CCTA和FFRCT是否影響臨床決策?

2018年8月25日,2018歐洲心臟病學會年會(ESC 2018)在素有「藝術之城」美稱的德國-慕尼黑國際展覽中心盛大開幕。本屆ESC年會規模盛大,涉及心臟病學的各個領域。醫心今日選取了3項重要研究或進展予以報導,歡迎大家轉發和留言。

「穩定性冠心病」將命名為「慢性冠脈綜合征」

根據當地時間8月27日大會官網新聞報導,2019年即將發布新的慢性冠脈綜合征管理指南,以取代2013年的穩定性冠心病管理指南。

指南工作組主要成員William Wijns和Juhani Knuuti提出,新版指南將「穩定性冠心病」的命名改為「慢性冠脈綜合征(CCS)」。他們認為,雖然冠狀動脈疾病(CAD)在急性事件裡看起來經常是「穩定(stable)」的,但根本的疾病狀態絕非「穩定」。粥樣硬化斑塊積聚是一個動態過程,患者生活方式、危險因素和藥物治療等均可能會使斑塊形態發生變化(包括增長、穩定或逆轉),斑塊組成或血栓形成也會發生變化,因此命名為CCS更準確。

2019年即將發布的CCS指南將覆蓋不同的臨床表現和多個綜合征,也將對幾種不同臨床情況的管理提出具體建議,如疑為冠心病患者、長期胸痛患者、長期患有冠心病的無癥狀和有癥狀的患者以及最近成功進行血管重建的患者。上述這些及更多的臨床情況將被更好地歸類,而不是簡單的歸結為穩定CAD或穩定性心絞痛。與心力衰竭一樣,根據臨床表現分為急性或慢性冠狀動脈綜合征,能準確且方便涵蓋疾病的不同階段。

CCTA評估有助降低穩定性胸痛患者的長期不良風險

ESC2018公布的一項近五年的數據表明,冠狀動脈電腦斷層血管造影術(CCTA)優於單純的功能性壓力測試,這可能是因為CCTA促使醫生更多地使用預防性治療。研究論文8月25日同步發表於《新英格蘭醫學雜誌》(簡稱NEJM)。

SCOT-HEART隨機研究顯示,CCTA可提高穩定性胸痛患者的診斷水準,然而大約2年的臨床結果並不明顯優於單獨的運動負荷測試。因此研究者們對納入的4146例受試者進行了為其4.8年的隨訪。結果顯示,兩組在全因死亡或心血管死亡方面無顯著差異。但與標準治療組相比,CCTA組的主要終點發生率(冠心病或非致命性心梗死亡)明顯較低(2.3%對3.9%)。在最初幾個月的隨訪中,CCTA組有創冠脈造影和冠脈血運重建發生率均較高,而至5年時並不明顯。總體上,CCTA組有明顯更多的患者啟動了預防性治療(19.4%對14.7%)和抗心絞痛治療(13.2% vs. 10.7%)。

該研究表明,CCTA用於穩定性胸痛診斷有助於對患者開啟更積極的二級預防和改善患者的臨床預後。這一結果的具體原因尚不完全明確。也許CCTA提示了臨床醫生,一旦發現非梗阻性冠心病,僅靠功能負荷試驗是不太可能發現的。雖然目前尚不清楚這些數據會如何影響臨床,但其強調了對有風險患者進行積極二級預防的重要性。

ADVANCE 登記研究:FFRCT對臨床決策的影響

冠狀動脈CT血管造影獲得的無創血流儲備分數(FFRCT)是近年來心臟成像領域的新技術,它將CTA和FFR的優勢相結合,以CTA檢測數據位輸入,使用模擬軟體進行流體模擬計算,從而獲得患者FFR等相關參數,進而輔助評估冠脈狹窄情況,尤其是對穩定性胸痛患者的無創評估具有積極的意義。那麼FFRCT究竟對臨床決策有什麼影響?本屆ESC年會公布了一項大型國際多中心基於人群的研究——ADVANCE 登記研究結果,該研究表明,與單純CCTA相比,FFRCT改變了2/3受試者的治療推薦,FFRCT可減少侵入性冠狀動脈造影術(ICA)的應用,可預測血運重建,並且可識別90天內不良事件發生率低的受試者。研究論文8月25日同步發表於《歐洲心臟雜誌》(European Heart Journal)。

ADVANCE 登記研究為在真實臨床情況下進行的大型前瞻性研究,共納入38個國際中心的5083例有癥狀的CCTA證實是動脈粥樣硬化冠心病(CAD)患者,記錄其人口統計學特徵、癥狀情況、CCTA和FFRCT結果、治療計劃和90天轉歸情況。

結果顯示,核心實驗室CCTA與CCTA+FFRCT管理計劃之間重新分類的主要終點出現在66.9%[置信區間(CI):64.8-67.6]的患者中。與FFRCT >0.80的患者相比,FFRCT ≤0.80的 ICA患者的非阻塞性冠狀動脈疾病發生率明顯較低(43.8%;比值比0.19;CI: 0.15–0.25;P?<?0.001)。總體上,在FFRCT ≤0.80 、接受ICA檢查的患者中,72.3%的受試者進行了血運重建。FFRCT >0.80的患者90天內死亡/心肌梗死的發生率為0,而FFRCT ≤0.80的患者MACE和死亡/心肌梗死發生率分別為0.6%[危險比(HR) 19.75;CI: 1.19–326;P = 0.0008]和0.3%(HR 14.68;CI 0.88–246;P?=?0.039)。

參考文獻:

1.New for 2019: ESC Guidelines on the Management of Chronic Coronary Syndromes.

2.Karol E. Watson, MD, PhD, FACC reviewing The SCOT-HEART Investigators. N Engl J Med 2018 Aug 25

3.Timothy A Fairbairn,et al. Real-world clinical utility and impact on clinical decision-making of coronary computed tomography angiography-derived fractional flow reserve: lessons from the ADVANCE Registry .European Heart Journal 2018 Aug 25

編輯/排版:Cath/Lily

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