名家視點丨肝細胞癌影像診斷策略

李若坤

上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院放射科

肝細胞癌（HCC）是最常見的原發性肝臟惡性腫瘤。HCC發生過程中，動脈血供增加，門靜脈血供下降，表現為動脈期顯著強化，伴門脈期或延遲期造影劑廓清，稱為「快進快出」強化模式。目前美國肝病學會（AASLD）、歐洲肝臟學會（EASL）、亞太肝病學會（AASLD）等推出的HCC指南中均指出，在高危人群中具有這種典型影像表現者即可明確HCC 診斷，而組織病理學證據並非診斷所必需。

我國於2011年推出了原發性肝癌診療規範，並於2017年進行更新，明確了影像學在高危人群篩查及診斷流程方面舉足輕重的地位。規範指出，對HCC高危人群（HBV和/或HCV感染、長期酗酒、非酒精脂肪性肝炎、食用被黃曲霉毒素汙染食物、各種原因引起的肝硬化、有肝癌家族史等），應採用超聲（US）聯合甲胎蛋白（AFP）進行定期篩查（至少6個月一次）。對於檢出的結節應通過動態增強影像技術進一步定性診斷，推薦的診斷工具包括US造影（CEUS）、動態增強CT、動態增強MRI和肝膽特異性對比劑增強MRI（EOB-MRI）。對US檢查陰性但AFP持續升高者也需進一步行動態增強影像檢查。數字減影血管造影（DSA）的診斷價值基本被上述動態增強影像技術所取代，AFP也納入診斷流程。對於2 cm以上的病灶，上述4種影像技術有1種顯示典型「快進快出」強化者即可明確HCC診斷；對於2 cm以下的病灶，則需要2種影像技術相互印證。對於2 cm以上病灶不符合「快進快出」者，新版規範推薦進行穿刺活檢。

但是動態增強影像學技術對於2 cm以下HCC診斷能力不足，與移植肝臟病理對照顯示敏感度僅33%。MRI具有多模態成像優勢，可以從細胞分子水準早期識別肝硬化背景下的癌變結節，利用非血供特徵協助診斷，主要包括以下方面：

（1）脂肪變性。HCC生成早期階段新生動脈血管不足，組織處於缺血缺氧狀態，易於產生脂肪變，可以通過T1WI化學位移成像顯示。

（2）結中結。肝硬化結節發生局灶性癌變時，癌變區在T2WI呈高信號，伴動脈期強化，而非癌變區在T2WI呈等或低信號，缺少動脈期強化。

（3）鐵廓清。約40%的肝硬化結節伴有鐵沉積，這些鐵沉積結節幾乎都是良性的，但具有更高的癌變風險。鐵是細胞增殖代謝中的必需物質，參與新陳代謝的眾多環節（如DNA合成的核糖核苷酸還原酶需要鐵作為輔助因子，能量通路中電子鏈的傳遞也需要鐵才能發揮作用），結節癌變時因鐵消耗增加而表現為鐵廓清，可以通過T2WI或者磁敏感加權成像（SWI）檢測。

（4）水分子彌散受限。HCC細胞密度高，組織間隙小，水分子運動受限，在彌散加權成像（DWI）上表現為高信號。

（5）肝膽特異性對比劑無攝取。約90%的HCC細胞膜上有機陰離子轉運多肽（OATP）表達減低，在Gd-EOB-DTPA（商品名：普美顯）增強MRI肝膽特異期呈低信號，良性肝硬化結節可正常或高表達OATP，在則肝膽特異期呈等或高信號。

現有的HCC國際診斷指南及國內診療規範均推薦以動態增強影像技術為主導的無創性診斷策略。影像技術的進步及臨床轉化應用大大提升了HCC的診斷水準，帶動了了HCC治療理念更新，推動了肝病學科發展，使患者不斷獲益。

李若坤

上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院放射科副主任醫師，碩士生導師，影像醫學與核醫學專業博士、博士後。現任中華醫學會放射學分會磁共振學組委員兼秘書、中國醫師協會放射醫師分會青委會副主任委員兼對比劑學組委員、中國醫療保健國際交流與促進會放射學分會青年委員。主要從事腹部影像學研究，尤其是肝臟影像學新技術的應用。承擔國家自然科學基金青年項目、中國博士後科學基金等課題 6 項。以第一作者發表論文21篇。副主編專著1部、參編2部。研究論文獲中國科協優秀論文獎（2017）、中華放射學雜誌劉玉清院士優秀論文獎（2017）。