路易體癡呆的藥物治療，這些要點需注意

導讀

路易體癡呆（DLB）佔癡呆病因的10%～20%，僅次於阿爾茨海默病（AD）居第2位。和AD相比，DLB患者生活質量下降更明顯，照料負擔更重，總體花費更高，加上對神經安定葯高度敏感，需要早期確診，合理治療。本文對路易體癡呆的藥物治療做一總結。

目前暫無治療DLB的疾病修飾療法，某些藥物可能控制癥狀、改善患者生活質量及延長壽命。因此，當前管理的重點是緩解癥狀。

醫脈通編譯整理，未經授權請勿轉載。

避免服用抗精神病藥物

無論是在初級預防還是二級預防中，DLB常被誤診為其他類型癡呆或精神疾病。DLB中精神癥狀的出現增加了處方抗精神病藥物的可能。然而，抗精神病藥物治療與癡呆患者死亡率的增加具有相關性。此外，DLB患者具有很高的抗精神病藥物敏感性，從而增加了罹患抗精神病藥物惡性綜合征、少動危象（akinetic crisis）和錐體外系不良反應的風險。

只有在考慮到其他治療選擇時，才應考慮對DLB患者使用第二代抗精神病藥物，而且只有在該領域具有特定專業知識的醫生方可開具。應在患者備註中清楚地記錄DLB診斷，並在可能的情況下對避免使用抗精神病藥物的重要性作出評論。

認知癥狀

乙醯膽鹼轉移酶活性降低是DLB的一個特徵，研究顯示，與AD相比，這種損失發生在DLB更早的疾病階段。膽鹼酯酶抑製劑，尤其是卡巴拉汀和多奈呱齊，對DLB有廣泛的益處，包括改善注意力、處理速度、冷漠、焦慮、視幻和妄想，且不會導致任何運動功能的實質性惡化。

與膽鹼酯酶抑製劑相比，有關NMDA受體拮抗劑美金剛在DLB中益處的證據不太清楚；然而，一些研究表明，當膽鹼酯酶抑製劑不能耐受時美金剛具有一定益處，而且現在英國國家健康和保健卓越研究所建議DLB患者在不能耐受膽鹼酯酶抑製劑時可使用美金剛。

帕金森綜合征

多巴胺能藥物與精神癥狀風險增加相關，儘管臨床經驗表明這一風險可以通過聯合使用乙醯膽鹼酯酶抑製劑來改善。精神癥狀的風險往往限制了多巴胺能藥物在那些精神癥狀超過了運動癥狀的個體中的使用。一項II期研究支持，左旋多巴與唑尼沙胺（一種磺胺類抗驚厥葯）聯合使用可以在不加重精神癥狀的情況下改善DLB的運動癥狀。

抑鬱

儘管抑鬱是DLB一種常見的癥狀，幾乎是AD的兩倍，但迄今為止還沒有在DLB患者中進行過有關治療抑鬱的高質量的臨床試驗。因此，抗抑鬱葯的選擇應基於併發症狀（如睡眠障礙或焦慮）、患者偏好和不良反應情況。在治療難治性抑鬱時，可考慮電痙攣療法（ECT）或經顱磁刺激（TMS）治療。

視幻覺

在考慮對DLB患者進行視幻覺治療之前，應排除譫妄和藥物不良反應，並通過使用適當的光照、矯正視力和治療共存疾病（如白內障）等使視敏度增加到最大。

與DLB大多數治療方法一樣，缺乏高質量的試驗證據，儘管一些證據表明，膽鹼酯酶抑製劑可以幫助減輕視幻覺，這與提高枕葉皮質區葡萄糖代謝有關。很少有證據表明抗精神病葯的使用能改善視幻覺，包括低劑量喹硫平，但其經常用於這一目的，儘管缺乏令人信服的證據基礎。

其他行為和心理癥狀

除抑鬱和幻覺外，癡呆的其他行為和精神癥狀還包括精神錯亂、焦慮、激越、運動行為異常、冷漠、易怒、脫抑製、妄想、睡眠差和食慾改變等。膽鹼酯酶抑製劑可有助於緩解某些癥狀，通常應避免使用抗精神病藥物。

至少有一項大型試驗已經描述美金剛治療DLB可改善患者的神經精神癥狀情況。然而，在AD患者中，美金剛改善神經精神癥狀的效果不是很好。

對於DLB的快動眼睡眠行為障礙（RBD），常使用低劑量氯硝西泮，但會增加睏倦和跌倒風險。

醫脈通摘譯自：Dementia with Lewy bodies — from scientific knowledge to clinical insights. Nature reviews. Neurology 2019 Feb ; 15 (2): 103-112.