64歲男性患者突發頭痛伴偏癱，是腦卒中還是另有原因？

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頭顱CT的影像學結果多少令我有點失望，難道不應該就是腦實質裡出血嗎？

文丨余智浙江省淳安縣第一人民醫院

來源丨醫生站

那天，值夜班會診時在急診室碰到了一位平素患有高血壓病史的64歲老年男性患者，因「頭痛伴右側肢體無力20小時余」被家人送來我院急診科。

主訴頭痛在神經內科是最常見的癥狀之一，主要分為原發性頭痛（如偏頭痛、緊張型頭痛等）和繼發性頭痛（如腦血管疾病、顱內佔位、腦外傷及顱內感染等）。及時明確診斷/排除繼發性病變是首要任務。

病例分析

該患者急性起病，平素有高血壓病史（腦血管病最重要的危險因素）。

該患者除頭痛外，同時伴有右側肢體無力（偏癱），高度提示顱記憶體在器質性病變累及錐體束。

神經系統體格檢查：神志清，無明顯痛苦貌，頸稍抵抗，顱神經（-），右側肢體肌力4級，右下肢可見不自主運動，右側病理征陽性。

這樣的患者，給我的第一感覺便是診斷並不困難，劍指常見病、多發病——「腦出血」，遂開具相關醫囑並安排相關人員完善必要的檢查。

不一會，急診常規的輔助檢查結果陸續回報：

血常規提示白細胞5.98x10^9/L，中性粒細胞百分比75.7%，血小板205x10^9/L，C反應蛋白（CRP）11.60mg/L，急診生化提示白蛋白43.8g/L，谷丙轉氨酶11U/L，葡萄糖8.67mmol/L，鉀3.31mmol/L；

肺部CT平掃提示雙肺墜積性改變；

頭顱CT平掃提示縱裂池及頂部腦溝內條索狀高密度影，靜脈竇壁疑似高密度的三角形邊。

莫非是蛛網膜下腔出血？一再追問病史，患者明確否認近期外傷史。

那亦或是自發性蛛網膜下腔出血？根據患者的頭痛程度及錐體束受損情況，診斷蛛網膜下腔出血似乎依據還不夠充分。

難道是顱內靜脈竇血栓？

★★★★★★★

對於一個診斷不明確的急性頭痛患者，而且是鑒於出血及血栓之間徘徊，在場的醫務人員一致認為進一步行顱腦CTV檢查非常必要，因為這涉及到後續治療到底是止血還是抗凝？

與家屬詳細地交待了患者的病情及顱腦CTV檢查的必要性，家屬表示理解並積極配合。

但CTV影像結果回報讓我們都失望了——

未見明確的靜脈竇血栓形成的影像學徵象！

但綜合臨床表現，接診醫生考慮仍不排除靜脈竇血栓，當晚即予收住入院，期間右側肢體出現癇樣發作，故予抗癲癇，補鉀及其他對症處理等治療。

診斷與治療

為進一步明確診斷，於次日上午行腰穿檢查，見清亮腦脊液流出，測得腦脊液壓力300mmH₂O，並留取標本送常規、生化、培養、液基塗片及墨汁染色等檢查，結果回報均未見明顯異常。

雙下肢靜脈彩超提示：右下肢靜脈中段起至膕靜脈腔內見長條狀偏高回聲，較厚處0.3cm，局部管腔變窄，考慮陳舊性靜脈血栓形成。

在徵得患方同意後，再行DSA檢查，術中見雙側頸內動脈、雙側椎動脈未見明顯增粗、擴張及動脈瘤表現，雙側頂葉迴流靜脈部分消失，矢狀竇、左側橫竇及乙狀竇消失變細，左頸內靜脈未見顯示，考慮矢狀竇、左橫竇及乙狀竇血栓形成，術中再次出現右下肢癇樣發作，予咪達唑侖10mg靜注後緩解。

★★★★★★★

至此，綜合上述病史特點、查體及輔助檢查，診斷 顱內靜脈竇血栓基本成立，但具體因何所致尚不十分明確（據文獻報導，顱內靜脈竇血栓大約20~35%的患者病因不明^[1^]）。

治療：予依諾肝素針4000U，皮下注射，1次/日抗凝治療；脫水降顱壓並繼續加強生命體征監護；防治癲癇及支持治療。

治療後，患者病情好轉，於近日出院，囑定期門診隨訪。

顱內靜脈系統血栓形成

^[2]。該病發生於任何年齡段人群，最常見的是中青年女性。

臨床上多為亞急性起病，頭痛是最常見的癥狀，約80%的患者有頭痛，其他常見癥狀體征包括眼底視乳頭水腫、局灶性神經體征、癲癇及意識改變等。當然不同部位的CSVT臨床表現特點亦各異，結合CTV、MRV，尤其是DSA檢查可幫助確診。

因年齡及全身情況的個體差異，受累靜脈或靜脈竇的部位不同、血栓範圍不同，以及靜脈結構的變異，腦靜脈系統血栓形成的臨床癥狀多樣，其臨床漏診率及誤診率較高，其中一半以上的CVT患者在疾病初期漏診，2/5的患者平均診斷時間在10天以上但隨著影像學檢查技術方法的不斷改進及臨床醫生診治經驗的豐富，其檢出率逐年提高。據最新研究報導每年的發生率可高達15.7/100萬^[3]本病的治療原則是 病因治療（主要是抗感染及補液）， 對症治療（脫水降顱壓，抗癲癇及降溫等）， 特異性治療（抗凝，溶栓）及 遠期治療（治療原發病及危險因素，繼續口服抗凝劑3-6個月）^[1]儘管很多研究報導該病死亡率及預後明顯優於動脈性腦血管疾病，但仍有68%的存活者遺留不同程度的頭痛、肢體功能障礙、癲癇及神經精神心理疾病，並且每年有2.36%的患者複發^[5]。因此，早期診斷、及時予以抗凝治療不僅能改善患者癥狀，而且能挽救患者生命。

作者有話說

在臨床實踐中，尤其是神經內科醫生，由於接診時間急促、體格檢查難以全面、化驗和輔助檢查也很難在第一時間充分進行，對於可能存在複雜病情的患者，想要得出快速準確的臨床判斷，確實存在一定的難度。

這不僅需要醫生具備紮實的臨床基本功及豐富的臨床經驗，更要有邏輯性強的臨床思維能力。

此病例在初診時，醫生首先想到是的也許是腦卒中或顱內感染，在急診也進行了相應的輔助檢查操作，但明確診斷還需要進一步的住院診療。

對於出現偏癱者，如果是梗塞伴有頭痛者，多有顱壓增高的情況，比如梗塞引起的腦水腫、梗塞灶內出血等，同時也要注意與顱內佔位、腦膜炎等鑒別，尤其是靜脈竇血栓。

註：特別感謝淳安縣第一人民醫院放射科血管介入方向邵華平主治醫師提供相關影像素材。

參考文獻：

[1]吳江.神經病學.北京：人民衛生出版社，2010.

[2]Bousser MG,Ferro JM.Cerebral venous thrombosis:an update.Lancet Neurol,2007,6(2):162-70.

[3]Devasagayam S,Wyatt B,Leyden J,et al.Cerebral Venous Sinus Thrombosis Incidence Is Higher Than Previously Thought:A Retrospective Population-Based Study.Stroke,2016,47(9):2180-2182.

[4]Saposnik G,Barinagarrementeria F,Brown Jr RD,et al.Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis:a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/America Stroke Association.Stroke,2011,42:1158–1192.

[5]Hiltunen S,Putaala J,Haapaniemi E,et al.Long-term outcome after cerebral venous thrombosis:analysis of functional and vocationaloutcome,residual symptoms,and adverse events in 161 patients.J Neurol,2016,263(3):477-484.

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