【病例評析】經期延長？警惕子宮內膜複雜性增生！

病例

患者：女性，44歲。

主訴：經期延長1年。

病史：患者因經期延長1年於6個月前行宮腔鏡檢查，鏡檢：宮腔形態正常，雙側輸卵管開口膜狀覆蓋，子宮內膜增厚，呈瀰漫增殖樣改變，部分內膜呈息肉樣增生，邊緣毛糙，質地無明顯異常，其中子宮右側壁、宮底、子宮左側壁部分內膜組織可見異型血管。病理提示：子宮內膜單純性增生，局部複雜性增生。口服醋酸甲羥孕酮分散片（250mg，1次/日×3個月）治療。3個月後行二次宮腔鏡檢查，鏡檢：宮腔形態正常，右側輸卵管開口可見，左側輸卵管開口因息肉遮擋未見，左側宮角可見一息肉樣佔位性病變，大小約0.6cm，形態不規則，子宮內膜薄，四壁內膜呈增殖樣改變。病理提示:子宮內膜腺體退縮。繼續給予口服黃體酮膠囊（200mg，1次/日×3個月），3個月後行第三次宮腔鏡檢查，鏡檢：宮腔形態正常，雙側輸卵管開口膜狀覆蓋，左側宮角可見一息肉樣佔位性病變，大小約0.5cm，子宮內膜薄，呈增殖樣改變。病理提示：極少許增殖期樣子宮內膜，腺體擴張。

根據患者主訴，通常可考慮哪些疾病？

陰道腫瘤、宮頸息肉、宮頸癌前病變、宮頸癌、子宮內膜息肉、黏膜下子宮肌瘤、子宮內膜病變、子宮內膜癌、功能失調性子宮出血、卵巢良惡性腫瘤、內分泌及血液疾病。

除宮腔鏡檢查外該患者還需要做哪些檢查？

A:

血常規、血/尿hCG、凝血四項、肝腎功能檢測、血糖、激素六項、陰道分泌物檢查、TCT檢查（宮頸液基薄層細胞檢查）、HPV（人乳頭瘤病毒）檢查、腫瘤標記物檢查、超音波。

確診需依據組織學病理診斷。該患者因經期延長1年行「宮腔鏡檢查+診刮」，病理明確診斷。對於局部複雜性增生，給予口服高效孕激素3個月，二次宮腔鏡檢查，病理提示腺體退縮，轉歸良好，繼續給予口服普通孕激素治療3個月，行第三次宮腔鏡檢查，病理提示極少許增殖期樣子宮內膜，符合孕激素治療後改變。

該患者給予口服孕激素治療6個月後，宮腔鏡檢查病理提示子宮內膜轉歸正常，但仍有增殖現象，可以繼續給予孕激素治療或放置左炔諾孕酮宮內節育系統（曼月樂節育器）。根據情況也可停葯3個月觀察月經變化，3～6月複查超音波或再次宮腔鏡檢查了解宮腔形態。

曼月樂節育器是目前唯一的局部藥物避孕環，它擁有一個很小的孕激素緩釋布局，保證其放置在子宮腔後的五年內，向子宮局部恆定釋放少量孕激素，達到避孕效果。同時使子宮內膜處於休眠狀態，起到削減經血血量，縮短經期出血時間，緩解痛經的作用。使用後可使子宮內膜暫時性萎縮，抑製增長。該患者44歲，無生育要求，曼月樂節育器既可達到避孕效果，又針對患者的經期延長癥狀以及子宮內膜複雜性增生起到很好的治療效果。

子宮內膜增生主要是因為長時間雌激素的單一刺激而缺少孕激素的相對拮抗導致。對於高齡患者或無生育要求患者來說，切除子宮可減少癌變風險，但考慮生活質量問題保守治療是最佳選擇。目前孕激素是治療子宮內膜複雜性增生、不典型增生的最常用而且有效的藥物。高效孕激素治療效果顯著，但在治療過程中應注意對治療時間和治療劑量的把握。治療3～6個周期后宮腔鏡複查觀察子宮內膜生長情況。若子宮內膜腺體出現分泌反應或者萎縮，無增生現象，說明子宮內膜轉歸良好，可停葯觀察；如治療後內膜增生好轉，但未完全恢復正常者，應繼續用藥；而對於用藥後病情無好轉或反加重的頑固病例及停葯後複發者，應警惕癌變可能，宜改行手術治療

《婦科內分泌病例評析》

阮祥燕、Alfred O.Mueck 主編

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