易誤診病例：右乳5年腫塊，是乳腺癌嗎？【確診丨醫學影像經典病例406】

一、患者資訊及影像

患者：女性，37歲

主訴發現右乳包塊5年，包塊進行性長大。

現病史右側乳頭內陷，可見溢液，呈黃色。右乳外下象限可捫及腫塊，大小約5.0cm×3.0cm，形態不規則，邊界不清楚，活動度欠佳，有壓痛，與局部皮膚粘連，無胸壁侵犯。左側乳房未捫及異常。右側腋下淋巴結增大，直徑約2.0cm，質硬，可活動；鎖骨上下窩未捫及腫大淋巴結。患側上肢無水腫、壓痛，運動可。

既往史16 7/30 2013.4.14，月經周期規律，血量中等，顏色正常，無血塊、無痛經。G6P4，均順產，哺乳2年。

實驗室檢查無特殊

超聲無

CT/MR掃描乳腺X線攝片：
採用 GE Senographe DS數字乳腺X線機，患者取立位，常規頭尾位、內外斜位攝片，全自動曝光條件。
乳腺MRI檢查：
MRI檢查設備為美國 GE 公司DISCOVERY 750 3.0T MR掃描器及乳腺專用表面線圈。患者取俯臥位，雙側乳腺自然下垂於線圈內，乳頭居中，使用加壓器，使胸壁及乳腺緊貼線圈，同時囑患者製動並保持平靜呼吸。掃描參數：橫斷位T1WI壓脂序列，TR 4.2ms，TE 1.8ms，層厚1.8mm，間隔 0.5mm，Fov 34cm×34cm；橫斷位 T2WI STIR壓脂序列，TR 6800ms，TE 102ms，層厚3.0mm，間隔 0.5mm，NEX 2，Fov 34cm×34cm；雙側乳房矢狀位T2WI FSE壓脂序列，TR 5000ms，TE 102ms，層厚3mm，間隔0.5mm，NEX 2，FOV 22cm×22cm。經肘靜脈團注造影劑後運用三維快速梯度回波序列（VIBRANT 3D）加脂肪抑製行T1WI動態增強掃描。對比劑採用GD-DTPA，用量為0.1mmol/kg，注射速度為2.5ml/s，注射完畢後用20ml 等滲生理鹽水靜脈沖洗。 掃描參數：TR 4.5ms，TE 2.1ms，層厚 1.2mm，間隔0mm，Filp 10°，Matrix 384×256，NEX 1，Fov 34cm×34cm。

查體無

二、病例問答挑戰

醫看

答案解讀：C

解析：乳腺X線攝影示右乳內下象限見一腫塊影，邊緣清楚，見完整包膜，密度不均，其內見結節狀及片狀脂肪密度影及片狀高密度影夾雜，總體呈混雜密度，未見異常血管影及惡性鈣化。本例右乳X線及MR影像均顯示右乳內不規則腫塊，累及右乳大部，以外象限為主；病灶邊界不清，信號不均勻，鄰近腺體組織結構紊亂，累及鄰近皮膚、Cooper韌帶及胸大肌，右側乳頭凹陷。增強掃描動脈期明顯強化，強化方式呈流出型，腫塊周圍可見多根增粗迂曲的血管影，說明腫塊血供豐富。同時伴有右側腋窩淋巴結增大。具有惡性病變的徵象，故應該將其歸為4類，需要病理學檢查進一步明確。

問題二

根據以上臨床資料與影像表現特點，該病例最可能的診斷為

A乳腺癌

B乳腺腺病

C乳腺纖維腺瘤

D乳腺肉芽腫性炎

答案解讀：D

本病例為中年女性，病史較長，臨床表現不典型，腫塊進行性長大，影像學檢查證實其為不規則腫塊影，邊界不清，密度/信號不均勻，血供豐富，鄰近皮膚、Cooper韌帶及胸大肌受累，伴右側乳頭凹陷，右側腋窩淋巴結增大，因此，易首先考慮為乳腺癌。再仔細觀察該腫塊的具體徵象，可見其無分葉及毛刺征，內部信號不均勻，增強掃描呈片狀明顯強化，病變組織之間仍夾雜些正常腺體組織，與乳腺癌不符，應考慮肉芽腫性乳腺炎可能。但二者鑒別困難，極易誤診，最終確診仍需組織病理學檢查。

【手術和病理結果】

（右乳）肉芽腫性乳腺炎，趨向特發性。

三、診斷與鑒別診斷

本病例的特點為中年女性患者，臨床觸及乳腺包塊就診，乳腺X線及MRI影像均提示右乳內不規則腫塊，邊界不清，密度/信號不均勻，血供豐富，鄰近皮膚、Cooper韌帶及胸大肌受累，伴右側乳頭凹陷，右側腋窩淋巴結增大。根據腫瘤的影像學表現，要鑒別乳腺癌和肉芽腫性乳腺炎難度較大，故術前容易誤診。

本病例鑒別診斷上需與以下幾種疾病進行鑒別診斷。

（1）乳腺癌 實際工作中，肉芽腫性乳腺炎與浸潤型乳腺癌最難鑒別。乳腺癌的發病年齡為中老年女性，但有年輕化趨勢，早期可表現為無痛性腫塊、質地硬、活動度差、生長較快，中晚期可侵犯皮膚、乳頭，出現淋巴結轉移。肉芽腫性乳腺炎多見於青年已婚經產女性，多有哺乳經歷；病灶常位於單側，除乳暈區以外的其他乳腺部分均可發生，但以外上象限多見，腫塊大者可累及整個乳房；腫塊質硬，邊界不清，常與周圍皮膚粘連，並伴同側腋窩淋巴結腫大。病灶形態上，乳腺癌表現為毛刺、分葉、腫塊內可有不規則壞死，周圍腺體結構少有炎性浸潤所表現出的網格樣改變；而肉芽腫性乳腺炎病灶邊緣多模糊，周圍組織炎症浸潤呈膨脹樣改變，無毛刺及分葉，大部分病灶內有小膿腫形成；但二者的強化類型有一定的重疊，對於均表現為流出型或平台型的病灶，二者難以鑒別，確診有賴於組織病理學檢查。

（2）乳腺葉狀腫瘤 乳腺葉狀腫瘤可發生於任何年齡的女性，但以中年婦女居多，發病高峰年齡為45歲左右。臨床表現為乳腺無痛性腫瘤，少數伴局部輕度疼痛。腫瘤生長緩慢，病程較長，短期內突然增大高度提示病灶為惡性。腫瘤邊界多清楚，活動。腫瘤較大時，表現為分葉狀、邊緣光滑銳利的腫塊。而肉芽腫性乳腺炎多表現為邊界不清，密度不均勻的不規則腫塊；二者易於鑒別。

病例供稿：川北醫學院附屬醫院 周海鷹

該病例最終病理診斷：「右乳肉芽腫性乳腺炎」。肉芽腫性乳腺炎指乳腺的非乾酪樣壞死局限於小葉的良性肉芽腫性病變,臨床較少見。因其臨床表現酷似乳腺癌，超聲及X線表現缺乏特異性，容易誤診。本例為緻密性乳腺，病灶在X線片上表現為團片狀緻密影，邊界不清，密度不均勻，難以定性。MRI影像上腫塊侵犯向周圍組織，具有惡性病變的徵象，且血供豐富，強化方式為快進快出型，其內未見特徵性環狀強化，與浸潤性乳腺癌難以鑒別，術前容易誤診，最終確診依賴於病理檢查。

點評專家：川北醫學院附屬醫院 周海鷹

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