堅持就是勝利，堅持抗病毒慢性B肝或可達到「臨床治癒」

在最新中國B肝防治指南中，中國肝病專家沿用歐洲肝病學會的提法，提出B肝治療的理想的終點是：B肝患者經過恰當治療，停葯後獲得持久的HBsAg消失，也就是「臨床治癒」。

「徹底根治」尚不能實現，根本原因是B肝病毒不停複製，我們目前的手段無法徹底清除共價閉合環狀(ccc)DNA，cccDNA是慢性B肝持續感染的元兇，作為病毒複製的中介，其在宿主肝細胞核內以微染色體的形式存在，目前的治療手段難以將其徹底清除，從而達到慢性B肝的徹底治癒。

目前我國有近8000萬乙型肝炎病毒（HBV）慢性感染者，近2000萬為慢性B肝患者，治療人群超過200萬。為了減少停葯帶來的疾病複發和反彈，各國和地區的慢B肝防治指南多強調對慢性B肝患者長期用藥。據北京大學醫學部專家介紹，實際上，有一部分患者（約20%）停葯後並不會反彈。基於血清HBV RNA持續消失為實驗室診斷指標的「準臨床治癒」概念如果能經多中心的大隊列驗證，未來可用於鑒別這些可以安全停葯的患者。

何為臨床治癒

B肝的治療較為複雜，已有的治療手段只能將血液裡面的B肝病毒清除掉而無法將存在於肝臟細胞細胞核裡面的乙型肝炎病毒的遺傳物質(基因)徹底清除。所以，目前為止我們的藥物基本上只能抑製病毒的基因複製而不能根除肝臟細胞核裡面的基因1。

2015中國慢B肝指南指出，「臨床治癒」為停止治療後持續的病毒學應答且HBsAg陰轉或伴有抗-HBs陽轉、ALT正常、肝組織病變輕微或無病變2。B肝治療最基本的目標是實現完全抑製B肝病毒的複製(HBV DNA轉陰），第二個目標是通過治療達到停葯標準並且停葯後不複發，第三個就是在合適的時機基本清除掉病毒，B肝表面抗原（HBsAg）檢測不到。此時即使肝細胞核內殘留了一些病毒的基因，也能通過機體的免疫功能控制住病毒的複製，血液中檢測不到任何B肝的標誌物（無論是HBV DNA還是表面抗原和e抗原），這就是我們通常所說的B肝臨床治癒。

對於肝功能異常，B肝複製指標陽性，有臨床癥狀的B肝患者，比較客觀科學的療效判定標準可分兩種：一種是現實目標――臨床治癒，另一種則是理想目標――病毒清除。依照目前的醫學水準，徹底治癒慢性B肝非常困難，僅有極少數患者通過正確的治療，可達到徹底治癒。根據我國《臨床疾病診斷依據治癒好轉標準》，治療B肝獲得臨床治癒的水準較容易實現，其標準是：主要癥狀消失；肝腫大消失，肝區無明顯壓痛或叩痛；肝功能恢復正常。但要達到治癒的標準卻非常困難。因此，B肝患者千萬不能把臨床治癒與徹底治癒混為一談。

目前有8%以下的患者能夠達到徹底治癒，有30%左右的患者可以達到基本治癒。這部分患者病毒複製指標轉陰，肝功正常，肝組織中病毒核心抗原也已消失，病理檢查肝臟組織炎症輕微或靜止，傳染性幾乎沒有，病情進展基本阻斷，發生肝硬化或肝癌的概率大大減少；70%以上的患者可以通過積極正確的治療，減緩病情進展速度，獲得臨床改善。

在沒有B肝抗病毒藥物之前，對於B肝住院患者，只要臨床癥狀消失，肝功能恢復正常，出院病歷首頁的「臨床治癒」選項上就是「√」。這位病人就算「臨床治癒」了，不管其體內的病毒是否消失。現在，隨著干擾素及核苷(酸)類藥物的廣泛應用，B肝病毒終於可以在藥物的抑製下再不能猖狂複製，甚至還可能從血液中消失。在這種情況下，B肝治癒需要被重新定義。

我國2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》定義：乙型肝炎的臨床治癒是指「持續病毒學應答且HBsAg陰轉或伴有抗-HBs陽轉、ALT正常、肝組織學病變輕微或無病變」。這種臨床治癒比20世紀的臨床治癒更近了一步，不僅要求肝功能恢復正常，而且還要求持續的HBV-DNA檢測不到。

就目前治療的藥物來說，達到血液中乙型肝炎病毒基因轉陰或檢測不到是很容易的，比如口服核苷(酸)類藥物。但如果想要實現停葯卻有一定難度。停葯是有一定的標準的，「大三陽」的患者必須轉為「小三陽」，同時還要繼續治療3年左右的時間，這段時間很關鍵1。

儘管目前B肝臨床治癒的病例在臨床上並不罕見，但是我們還是要用正常的心態看待「臨床治癒」這個目標，因為從實際來看，「臨床治癒」的概率非常低。雖低還是有可能，近幾年，有很多新葯的研究就是想要達到「臨床治癒」的目標。

2015年發布的中國慢性乙型肝炎防治指南首次提出了臨床治癒的概念。據介紹，當前的兩類B肝抗病毒治療藥物，一類是口服核苷類抗病毒藥物，每日一片，降病毒快，效果明顯，但需要長期服藥不能停葯，堅持服用有可能會達到臨床治癒。另一類是干擾素類藥物，需要打針，療程固定，部分病人能通過治療獲得表面抗原轉陰，也有可能的達到臨床治癒。前者用時較長，但對身體傷害較小，對於經濟方面來說適用於大部分，是目前首選的方法，而核苷類抗病毒藥物一般服用一段時間可能會發生耐葯，反應較好的是替諾福韋TDF，具有8年零耐葯記錄，抗病毒效果強，缺點是長期服用對腎有損傷，所以吉利德在替諾福韋的基礎上研究了新葯替諾福韋二代TAF，相比於TDF有更好的骨骼安全性和腎臟安全性，治療96周時沒有出現耐葯情況，先前用TDF治療的患者換用TAF後仍可保持良好的病毒學抑製效果。

B肝新葯：TAF

TAF（替諾福韋艾拉酚胺富馬酸）是一種已經獲得美國FDA批準的抗病毒藥物，是大家所熟知的一代替諾福韋TDF的更新版，具有很好的抗病毒效果，安全性高，而且研究表明TAF可改善B肝患者的腎臟功能和骨骼安全參數。而且，TAF是一種可以達到B肝臨床治癒的處方葯，去年印度仿製版也已上市，相比原廠吉利德的價格可以用九牛一毛來形容也不為過，印度售價只有原廠的幾十分一，是國內患者的最佳選擇，目前患者們已經可以買到印度版TAF。（詢合眾美康）

慢性B肝治療不只是一個藥物消除病毒的問題，還涉及人體免疫和病毒之間的「鬥爭」。年輕的慢性B肝病人相對感染B肝病毒的時間短一些，人體的免疫功能也更完善，在接受干擾素治療後，自身的免疫功能可被更充分地調動起來攻擊被B肝感染的肝臟細胞，因而獲得臨床治癒的概率會更高。B肝疾病雖然具有傳染性，但也不像很多人想的那樣只有一接觸了就會傳染到之類的，這些認知都是對B肝疾病的一些誤區來的，如果不幸真的感染了B肝，也不要害怕、慌張、自卑等，都是完全沒有必要的，真正了解B肝的話就會用正確的眼光來對待它，而不是有這些負面想法，我們只需要保持健康的生活方式，在該抗病毒時抗病毒，該複查的時候也要及時去檢查，這樣，B肝病毒我們才是真正的無所畏懼。

總之，在B肝治療的目標中，血清病毒基因標誌物是關建中的關鍵；而想要實現更高的目標，患者必須和醫生配合， 在合適的時機採取合適的治療， 而且每個患者都可能有自己個體化的差異治療。所以說， B肝的治療既簡單又複雜， 簡單是說終極目標是不發生肝癌、肝硬化，即核心治療是血清HBV DNA轉陰；而複雜的是血清病毒轉陰容易清除難，即想要達到停葯很難，「臨床治癒」也更難，不過只要我們堅持，一定能夠戰勝它，也許不久的將來B肝將會像C肝一樣被輕鬆的治癒，在此之前，把自已的身體調整到最佳狀態，說不定在不懈的堅持中，它不知不覺的已經被打敗了。

正在接受抗病毒治療的B肝患者至少每3～6個月去醫院複查HBVDNA、B肝三系、肝腎功能，目的觀察療的效，早期發現應答不佳或耐葯等情況。所有患者至少每6個月做超音波，檢測AFP，目的是及時發現早期小肝癌。因為我國的肝癌80%以上都來自B肝患者，現行有效的抗病毒治療只能大大減少肝癌的發生風險，並不能完全阻止肝癌的發生。而肝癌的早發現早治療又是治療成敗的關鍵。所以，B肝患者務必按醫囑定期監測相關醫學指標，牢牢把握治療的主動權。切記:最好的醫生是自己。我們每位B肝患者要學習B肝相關知識，掌握B肝治療關鍵，堅持科學養生護肝，做治療B肝、戰勝B肝的主人！