膝關節疼痛是骨科門診排名前三的就診原因之一，很多膝關節疼痛的患者，到骨科門診之後，醫生會建議往關節腔裡注射玻璃酸鈉這種葯，那麼玻璃酸鈉，對於膝關節疼痛有沒有作用呢?打玻璃酸鈉有沒有什麼副作用呢?今天我們就來詳細說一說。
本篇題綱
01 什麼是玻璃酸鈉?
02 為什麼膝關節疼痛要打玻璃酸鈉?
03 玻璃酸鈉到底管不管用?
04 玻璃酸鈉就是封閉嗎?
05 打玻璃酸鈉一定要把五針全打完嗎?
06 打玻璃酸鈉有什麼副作用呢?
01
什麼是玻璃酸鈉?
玻璃酸鈉也叫透明質酸鈉，它是我們人體本身就有的一種成分，關節滑液當中就有玻璃酸鈉的存在，主要起到潤滑作用。
02
為什麼膝關節疼痛要打玻璃酸鈉?
通過示意圖我們可以看到
在膝關節骨骼之間，充填著一些滑液，這種滑液是一種非常黏滑的液體，在膝關節的反覆屈伸、摩擦過程中起到潤滑、吸收震蕩等作用，我們人體吃進來的所有營養成分，也是通過膝關節周圍的血管滲透到滑液裡，起到營養軟骨的作用。所以，正常的滑液對於膝關節的日常活動至關重要。
隨著年齡的增加，膝關節的衰老，關節滑液逐漸減少或者理化性質發生改變(包括透明質酸鈉含量改變)，造成關節軟骨之間磨損加快，加重了關節退變。
於是，從雞冠等外源性物質中提取玻璃酸鈉，注射到關節腔內，改善關節滑液的質量，就成了治療膝關節骨性關節炎等關節疾病的一種治療手段，期望當然是，既然關節滑液裡玻璃酸鈉成分少了，那我們從外界給他補充進去一點不就好了嗎?
03
玻璃酸鈉到底管不管用?
這個真的是說法不一，各種研究結果結論差別很大，直到現在，還沒有一個統一的結論。
先讓我們來看看權威的指南等怎麼建議：
《玻璃酸鈉在骨科和運動醫學相關疾病中的應用專家共識(2017年修訂版)》中的結論是：
外源性玻璃酸鈉可增加滑液非牛頓流體的特性和黏彈性。當關節處於低撞擊頻率時，玻璃酸鈉發揮潤滑功能，減少摩擦 ;當關節處於高撞擊頻率或負重時，滑液由黏性特徵轉換為彈性特徵，緩衝應力對關節的撞擊。
可見，2017版的這個關於玻璃酸鈉的國內專家共識，對於這個藥物的作用是認可的。
中華醫學會骨科學分會關節外科學組的《骨關節炎診療指南(2018年版)》怎麼說：
玻璃酸鈉可改善關節功能，緩解疼痛，安全性較高，可減少鎮痛藥物用量，對早、中期OA患者效果更為明顯。但其在軟骨保護和延緩疾病進程中的作用尚存爭議，建議根據患者個體情況應用。
也就是說，2018版骨性關節炎的指南是肯定了玻璃酸鈉對關節的好的左右，但是同時也明確指出，要說玻璃酸鈉能營養軟骨，還有待進一步研究論證。
那麼，國際上對於玻璃酸鈉又是什麼觀點呢?我們來看看著名的循證醫學資料庫UpToDate關於玻璃酸鈉的觀點：
目前沒有有力的證據表明關節內注射透明質酸製劑是有效的，關於關節內注射透明質酸，治療癥狀性膝關節骨性關節炎的療效一直都存在爭議，不同的臨床實驗結論有差別。
但是，大型的，高質量的雙盲實驗的證據表明，與關節內注入安慰劑相比，注射透明質酸，僅有較小的益處，但無臨床意義，此外，注射透明質酸花費較高，且可能有副作用，如疼痛發作和關節感染，雖說副作用較為罕見。
說完了指南和循證癥狀，再說說自己的臨床觀察。
大多數注射玻璃酸鈉的患者
膝關節的疼痛癥狀有所改善，患者的描述多為「打完膝蓋輕巧一些了」，大概就是舒服一些了。這個比例有多少呢?我自己的觀察是，有改善的約有7成的病人。由於我本人基本不給重度骨關節炎的患者打玻璃酸鈉(自認為沒什麼用，指南也沒說重度骨關節炎是玻璃酸鈉注射的適應症)，所以上述是針對輕中度的關節炎患者來說。
但是，還有一個問題是，我在給他們打過玻璃酸鈉半年後(3-5針/人)隨訪了大約30多個患者，其中能在半年時還覺得癥狀持續改善的不到一半。而其中有十人左右，感覺打完很快癥狀又回到從前，甚至還在進展。
當然，這僅僅是我自己的不嚴格的臨床觀察，並非嚴格設計的研究試驗。但也反映了，玻璃酸鈉注射可能對於一部分人，沒有很好的效果，或者說，效果不持久。
除此之外，必須要指出的是：
最近三年內，接診的因為在各級醫院因為打玻璃酸鈉、打封閉而造成膝關節感染的患者約10人。也就是說，往關節腔裡打玻璃酸鈉，有一定的風險造成關節感染，而一旦感染，對關節功能將造成嚴重影響。
綜上，我個人的建議是：
①玻璃酸鈉僅作為膝關節骨關節炎治療的一種輔助手段、嘗試性治療措施。當您嘗試了休息、運動康復、口服消炎止痛藥等保守治療措施後，癥狀仍沒有明顯改善，可以嘗試性的進行玻璃酸鈉注射治療，如果沒有改善或者效果不持久，那麼以後也就別打了。
②我一般建議患者先打一針，如果第二天感覺關節輕鬆了一些，可以繼續注射後續的3-4針(每周一針)，如果效果不明顯，則建議作罷。
③重度膝關節炎，膝關節都嚴重變形了，走路都費勁的，建議就別打了。
④嚴格消毒。消毒不過關的，還不如不打。
04
玻璃酸鈉就是封閉嗎?
所謂封閉療法
通常就是將一定濃度和數量的激素注射液和局麻藥物混合注射到病變區域。所以，並不是往關節裡打針就是「打封閉」。
為什麼要強調這一點，因為太多患者提到打封閉就害怕，經常有人會問，打玻璃酸鈉是不是就是打封閉，或者問，這個是不是激素，等等。打封閉雖然不建議經常打，但是也是一種正規療法，不應該一棍子打死。
不管怎麼說，打玻璃酸鈉和打封閉，是兩回事。
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05
打玻璃酸鈉一定要把五針全打完嗎?
建議是這樣，不過我自己的觀察是，如果打完第一針沒什麼緩解的，基本全部打完也沒太大變化。所以我一般讓患者先打第一針試下，沒什麼感覺就算了。供各位參考。
06
打玻璃酸鈉有什麼副作用呢?
關節感染。
這是因為我們膝關節的疼痛再重，但我們的關節腔是一個密閉的「房間」，是無菌的環境，關節炎也是無菌性的炎症。而一旦往關節裡穿針打葯，就有一定的幾率把外界的細菌帶到關節腔內。
打玻璃酸鈉或者打封閉的很多病人都是老年人，本來抵抗力就不怎地，再帶細菌到關節腔內，就有可能導致關節感染。關節感染，那可以算是對關節功能「毀滅性」的打擊啊!如果打完回家後出現關節的紅腫熱痛，而且有發燒的情況，及時就醫。
無菌操作就不多說了，這是醫生的事情，就強調一點，碘伏要30-60秒才能發揮完全的殺菌作用，因此消毒完立刻注射，是有風險的。
沒注射進關節腔。
打玻璃酸鈉這活吧，很多時候不會是主任這一層的醫生來操作的，主治都不怎麼打，大多數是年輕醫生來操作。這就難免會有打的位置不正確的幾率。我剛工作的時候，打玻璃酸鈉每次都額頭冒汗，生怕注射的位置不對加重病人的疼痛，可謂戰戰兢兢。
後來少說打了幾百上千個膝蓋，已經駕輕就熟了，當然，現在這活也已經交給更年輕的醫生去做了。如果注射位置不對，可能打到肌腱、肌肉、滑膜、脂肪中，造成患者酸痛，甚至立刻就瘸了，走不了路。不過不必害怕，一般兩三天就可以吸收掉，恢復如常，只不過，這一針玻璃酸鈉，算是浪費了。
過敏。
這個只是在資料上看到過，現實中自己還真沒遇到過。
影響做關節置換。
很多重度關節炎的患者，到了做關節置換的地步。關節置換對於無菌要求特別高，三個月內有關節注射史的，這個關節都不建議做置換，要等注射過後三個月才行。如果您膝蓋疼的厲害，打了玻璃酸鈉，還是不行，想換關節?那還是乖乖的忍受三個月再說吧!
總之
玻璃酸鈉甭管作用大不大，至少還算比較安全，副作用很少。我唯獨擔心的一個就是消毒，不過，消毒也是正規醫生的基本功，如果消毒都做不好，那還做個屁外科醫生。
【參考資料】
1 《玻璃酸鈉在骨科和運動醫學相關疾病中 的應用專家共識(2017 年修訂版)》
2 《骨關節炎診療指南(2018年版) 》
3 UpToDate: Management of knee osteoarthritis.
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