病例分享：PD-1單抗誘發肺炎並發囊腫！

PD-1單抗效果雖好，但仍需注意副作用

近期，長達五年隨訪的C209-003研究報告顯示納武單抗為經治的晚期非小細胞肺癌患者帶來了更長的生存期和持續緩減時間。免疫治療對於晚期非小細胞肺癌患者帶來了更多希望，但藥效雖好，在使用過程中仍然需要多關注治療相關副作用的發生。癌度為大家分享一則臨床案例。

一位60歲女性，因出現長達4周的進行性勞力性呼吸困難和乾咳病史而住院，診斷出轉移性KRAS突變型肺癌。

（CT如圖）

納武單抗治療開始前的基線CT

最初進行了2個周期的靜脈化療，但患者出現了腫瘤進展。此後，該患者進入納武單抗臨床擴展試驗中，使用納武單抗（nivolumab，每2周一次，3 mg / kg），六個月後，腫瘤大大緩減。但隨後出現輕度呼吸窘迫，靜息時血氧飽和度為93％，無發燒、胸痛或咯血，肺部可聽見爆裂音，血清降鈣素原未增加，總白細胞計數正常。胸部X光片顯示多發雙側混濁，推測為肺炎，但使用幾種抗生素治療後並未改善。胸部CT顯示雙側支氣管周圍結締組織和磨玻璃影伴空氣支氣管造影（表現與機化性肺炎一致），這些在既往CT中不存在，下葉在沒有腫瘤的區域出現兩個小囊性病變。支氣管肺泡灌洗（BAL）液細菌檢測為陰性，考慮為治療相關肺毒性。

納武單抗治療6個月後進行的CT影像（肺窗）

軸位CT影像顯示雙肺支氣管混濁（長箭頭）和新出現肺囊腫（短箭頭）

立即停用納武單抗，並使用8周以上的潑尼松（1 mg / kg / day）治療，在潑尼松治療的第一周，癥狀明顯好轉，後隨訪CT顯示支氣管周圍混濁幾乎完全消失，但肺囊腫持續存在，以及新出現雙肺分布的小囊腫。

停用納武單抗 8周後進行的CT影像（肺窗）。

A（冠狀位）和B（軸向）CT影像顯示肺部混濁幾乎完全消失，肺囊腫持續存在且更多新發（短箭頭）

影像在診斷癌症患者藥物相關肺毒性中，是用於排除其他診斷的主要手段，如排除感染或腫瘤進展。但對於肺癌患者依然存在鑒別難度，因為影像上藥物誘發的肺部混濁的出現可能被誤解為癌症進展。雖然是非特徵性的，但是，在這個案例中，在缺乏明顯的替代病因的情況下使用空氣支氣管造影確定雙側支氣管周圍混濁，以及使用皮質類固醇迅速解決臨床和放射學結果可能對支持免疫治療藥物毒性的臨床證據非常有幫助。支氣管肺泡灌洗和血液分析感染結果為陰性，在排查感染之後，進一步支持了藥物相關毒副作用的臨床證據。臨床上，接受程式性死亡-1（PD-1）抑製劑的患者影像出現新發異常時，應考慮與治療相關的肺炎。

到目前為止，已報導了各種納武單抗相關肺炎的放射學成像模式（最常見的是伴有支氣管周圍機化性肺炎模式），但如本案例中，局灶性囊性病變較為少見。

肺癌患者的一些常規和靶向療法偶爾也發現腫瘤/轉移性肺病變的囊性變化，這些囊性病變可能是由腫瘤溶解和壞死引起的。然而，案例中的患者出現的囊性病變發生在既往無腫瘤的肺部區域，因此推測為與治療相關病變。隨著免疫檢查點抑製劑在肺癌患者中的應用日益增加，對PD-1抑製劑相關性肺炎的不同放射學影像表現和臨床表現的認識對於及時診斷和管理這種潛在的嚴重不良事件至關重要。

參考文獻：

Luis Gorospe, Ana Mar′?a Ayala-Carbonero, et. al. Nivolumab-induced pneumonitis complicated by cystformation. doi.org/10.1016/j.lungcan.2018.06.012

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