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【膽囊癌】有患者用靶向葯有效,為什麼我們就不行?

【膽囊癌】有患者用靶向葯有效,為什麼我們就不行?

「截至2015年,已結束的多個膽道腫瘤癌基因靶向治療臨床藥物試驗,仍未取得突破。」

——中國抗癌協會《膽囊癌規範化診治專家共識(2016)》

很多關注膽囊癌的患者和家屬對疾病本身以及靶向葯都已經十分熟悉了,但是膽囊癌的靶向治療不是看了一兩篇科普文章就可以想當然的。

很多患者會問:膽管癌吃什麼靶向葯?準確的說,這是個沒辦法回答的問題,原因有兩方面。一是目前沒有適應症為膽囊癌的靶向葯。如果不是參加臨床試驗,嚴格來說都算是不規範的使用。以膽囊癌圈子小有名氣的「2992」為例,「2992」其實是阿法替尼代號—BIBW2992的簡稱。雖然有人在用,但事實上,阿法替尼到目前為止在美國FDA僅被獲批用於EGFR突變陽性的轉移性非小細胞肺癌以及轉移性鱗癌(非小細胞肺癌)。

阿法替尼說明書(2018年1月12日)@FDA

二是現有的靶向葯在臨床試驗中的效果並不理想(將在下文中介紹)。

這兩個原因決定了一般不會有醫生推薦膽囊癌的患者去用靶向葯,就算有也多是以參加臨床試驗的形式接觸靶向葯。

所以,患者往往是通過一些病友、患者群口口相傳了解到靶向葯的,然後自行購買、使用。甚至還有專門的教程,教患者自己稱量、裝葯。

節選自一份患者自行裝葯的教程(瓦特·沃特強行出鏡)

就算是藥物本身沒有品質問題,這種「盲試」+「DIY」的操作也有不小風險。

沒有適應症不要亂用

專業人士和普通患者對「適應症」這個概念的理解,差距比想像中的還要大(能還是不能)。這也就是為什麼病友群的裡的「大神」說靶向葯有用,但學醫的朋友卻偏說不行。

還是以阿法替尼為例,FDA的批準的適應症就是「EGFR突變陽性的轉移性非小細胞肺癌」。這是因為阿法替尼本身是表皮生長因子受體(EGFR)和人表皮受體2(HER2)的抑製劑,具有治療EGFR突變陽性肺癌的潛力,並且在相關肺癌的臨床研究中證實了阿法替尼相對傳統化療(培美曲塞/順鉑和吉西他濱/順鉑)療效更加卓越,也就是潛力得到了證實,FDA才會批準這樣的適應症,可以說藥品的適應症體現了權威機構對藥品療效的認證。

那現在國內有的靶向藥物適應症是怎麼樣的?遺憾的是,靶向藥物種類過多(即使未在中國獲得批準的靶向葯,也有患者可以通過非正規管道購買到),沒辦法一一列舉,但可以明確的是,到目前為止沒有以膽囊癌為適應症的靶向藥物。

有相應基因突變效果才好。

其實,所謂靶向是指針對腫瘤特定基因開發藥物。這些基因突變往往促進了腫瘤的發生和發展,成為腫瘤賴以生存的基礎。靶向葯就是通過抑製這些突變的基因產生抗腫瘤作用。

那問題就來了,沒有相應基因突變,能不能用呢?

能(有經濟實力又不怕副作用還不在乎腫瘤繼續生長),但效果還不如化療,比如無EGFR基因突變的非小細胞肺癌推薦化療、無HER2突變的乳腺癌不推薦曲妥珠單抗。

所以,靶向葯和基因檢測脫離不開的,只是目的不同,有些是查到特定基因突變可以用靶向藥物,比如肺癌中EGFR突變,可以用厄洛替尼、阿法替尼、奧希替尼等;有些是查到特定基因突變只能用某種葯,比如查到EGFR基因陽性,但同時又有T790M突變,只能用奧希替尼;還有些就是查到某些基因,不能用靶向藥物,比如BRAF、KRAS、NRAS基因突變,不能使用西妥昔單抗。

所以,問題就變成了「如果沒有靶,那還用靶向葯乾什麼?」

怎麼知道是不是管用?

首先要明確,回答這個問題並不是針對一個個具體的患者,而是針對膽囊癌患者這個群體。

一位患者用靶向藥物有效,能說明靶向葯有效麽?

先不著急回答。

請了解一個概念「倖存者偏差」

這個概念在網路上很多個版本,但有一個簡單粗暴的結論,可供參考

「活下來的才能讓你看到,所以那些死掉的真實情況你無從得知,於是你只能看到機翼中彈返航的飛機、和股市裡面賺幾十倍的股神。」(@知乎 周祚)

那思考過「倖存者偏差」這個概念,再把剛才的問題再問一遍,是否會有所不同?

來看看靶向葯在膽道癌的臨床試驗數據:

這裡的客觀緩解率就可以理解為有效率。不難看出,無論是什麼靶點,單用靶向藥物只有約10%的患者會有效。聯合化療藥物會使靶向藥物有效率得到提升。而阿法替尼還在臨床試驗中,不能確定會有多少患者有效。

通過臨床試驗,可以看到膽囊癌患者應用靶向藥物療效的真實情況,10%左右的有效率意味著,10個人中9個人都是陪打。

所以,靶向葯是不是管用,真的需要患者自己去判斷。

患者和家屬選擇「盲試」的心情可以理解,但「病急亂投醫」從來都不是一個最優的選擇。這篇文章並非是想為患者和家屬樹立膽囊癌不能用靶向葯的觀念,而是希望患者和家屬在充分了解應用靶向葯的風險和收益之後,做出對真正對自身有利的選擇。

參考文獻:

中華醫學會外科學分會膽道外科學組. 膽囊癌診斷和治療指南(2015版). 中華消化外科雜誌, 2015, 14(11):881-890.

Furuse J, et al. Targeted therapy for biliary tract cancer. Cancers (Basel). 2011;3(2):2243-54

Sicklick JK, et al. Genomics of gallbladder cancer: the case for biomarker-driven clinical trial design. Cancer Metastasis Rev. 2016;35(2):263-75


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