添加人工甜味劑的無糖飲料，對健康有多大危害？

雖然含糖飲料在心血管疾病（CVD）風險中的作用已經被描述過，但目前對人工甜味飲料（ASB）的研究還很有限。

近日，美國艾伯特愛因斯坦醫學院、哈佛大學醫學院和馬薩諸塞大學醫學院等機構的研究人員考察了美國絕經後女性自報飲用人工甜味飲料與卒中及其亞型、冠心病和全因死亡之間的相關性。相關研究成果發表在《Stroke》雜誌上。

數據來源

該分析隊列納入了「婦女健康倡議觀察研究（WHI-OS）」中的81,714名婦女，這是一項多中心縱向研究，對1993年至1998年登記的93,676名50至79歲的絕經後婦女的健康狀況進行了追蹤調查。這項前瞻性研究的中位隨訪期為11.9年（標準差為5.3年）。在基線期3年後完成隨訪的參與者被納入研究。

WHI-OS隊列提供了一個極好的機會來考察ASB與卒中、冠心病和老年婦女全因死亡之間的相關性，因為它的隨訪期較長。

卒中、冠心病結局及死亡率的確定

研究結局包括整體卒中，即致死性和非致死性腦卒中；缺血性腦卒中；出血性腦卒中；缺血性腦卒中的亞型；冠心病(CHD), 即非致命性心肌梗死和冠心病死亡；以及全因死亡。

這些結局是通過年度調查時的自報或第三方報告來確定的，並通過從醫院、醫生和實驗室獲得適當的醫療記錄來徹底調查潛在病例，並與美國國家死亡索引（NDI）進行數據鏈接，以確保生存數據的完整性。

暴露變數（人工甜味飲料）的評估

有關ASB的數據來自第三年的年度後續調查問卷，該問卷詢問：「在過去的3個月裡，你多久喝一次這些飲料？」。在本研究中，飲料是指無糖飲料，如健怡可樂或健怡水果飲料，以12盎司（大約340克）的罐裝飲料作為參考尺寸。根據飲用量的多少，參與者被分為4個類別：從不喝或每周喝不到1次（參照組）、每周喝1~4次、每周喝5~7次和每天喝2次以上，如表1所示。

表1：參與者的基本特徵

協變數的測量

年齡和種族等特徵在WHI篩查訪問中確定，而生活方式和風險因素變數則從第三年訪問的調查問卷中獲得。

統計分析

研究人員對人口學、行為和共存疾病變數與ASB進行了卡方檢驗，並採用Cox回歸分析方法，通過對多個協變數進行控制，考察ASB飲用量與各種結局之間的關係。

描述性統計分析結果

隊列的社會人口構成特徵如下：年齡在50~59歲的參與者佔31.6%，60~69歲者佔44.6%，70歲以上者佔23.8%，白人佔85.2%，黑人佔7.0%，西班牙裔佔3.2%，如表1所示。

大部分參與者（64.1%）不經常（從不飲用或每周不超過1次）飲用人工甜味飲料，只有5.1%的參與者每天飲用超過2次。

人工甜味飲料高飲用量（每天超過2次）的人更年輕，受教育程度較高，更有可能超重或肥胖，鍛煉量（以每周的總代謝當量為部門進行測量）少，能量攝入量高，飲食質量低。她們更有可能從未吸煙或曾經吸煙，有飲酒史，而且也更有可能有糖尿病、心肌梗死或卒中的病史。

各種結局的發病率

在隨訪期內，總共有2,838例致死性和非致死性卒中病例，2,227例缺血性腦卒中病例，422例出血性腦卒中病例，3,618例發生冠心病事件和15,005例死亡病例。在那些人工甜味飲料飲用量最高的人群中，卒中（致死性和非致死性）、缺血性腦卒中和冠心病的累積發病率最高。

在多變數分析中，在控制了多個協變數之後，與從不或很少（少於1次/每周）飲用人工甜味飲料的參與者相比，人工甜味飲料飲用量最多的參與者出現所有終點（出血性腦卒中除外）的可能性要高得多。

調整後的模型顯示，人工甜味飲料飲用量最高的人其所有腦卒中的風險比（HR）為1.23（95%CI 1.02~1.47），缺血性腦卒中的HR為1.31（1.06–1.63），冠心病的HR為1.29（1.11–1.51），全因死亡率的HR為1.16（1.07–1.26），如表2所示。

表2：人工甜味飲料飲用量與各種結局（未做任何排除）

敏感性分析（不包括在第三年前患有心血管疾病或糖尿病）的結果如表3所示，經過充分調整的模型得到了類似的結果。

表3：人工甜味飲料飲用量與各種結局（有排除）

對於BMI≥30的女性來說，人工甜味飲料飲用量增多與患缺血性腦卒中的風險顯著增加有關（HR=2.03; 95%CI, 1.38–2.98）；全因死亡率的增加也隻表現在BMI≥30的女性群體中。

在黑人女性中，人工甜味飲料的高飲用量與缺血性腦卒中的風險升高之間存在著明顯相關性（HR,3.93; 95%CI, 1.87-8.26），但在白人或其他種族/族裔人群中並不相關，如表4所示。黑人與所有卒中和缺血性腦卒中之間存在著顯著的相互作用，P值分別為0.0006和0.002。

表4：人工甜味飲料飲用量與種族之間的相關性（有排除）

缺血性腦卒中的亞型分析結果

根據卒中的TOAST亞型分類標準，研究人員對大動脈粥樣硬化、心源性腦栓塞和小動脈閉塞（SAO）這三個亞型進行了Cox比例風險模型分析。研究人員將每種亞型與無卒中的參考組進行了比較。

在完全調整的模型中，每天飲用人工甜味飲料超過2次的參與者，患上小動脈閉塞型缺血性腦卒中的風險高了81%（HR，1.81；95%CI，1.18–2.80）；在敏感性分析中，排除了有心血管疾病或糖尿病病史的婦女，人工甜味飲料高飲用量與小動脈閉塞型缺血性腦卒中的風險增加之間存在顯著相關性，而且風險增加高達2倍以上（HR，2.44，95%CI，1.47-4.04），如表5所示。

表5：人工甜味飲料飲用量與缺血性腦卒中亞型分類之間的相關性

結論

人工甜味飲料的高飲用量會增加卒中的風險，特別是小動脈閉塞亞型、冠心病和全因死亡率。雖然還需要更多的研究進行複製和驗證，但這一新發現強調了飲用大量人工甜味飲料與這些不良健康結局之間潛在的有害聯繫。

然而，即使在考慮了各種混雜因素後，研究人員沒有發現人工甜味飲料飲用量與出血性腦卒中之間的相關性，這提示可能存在與SAO相關的血管損傷途徑，它與導致出血性腦卒中血管損傷的途徑不同。

發病機制

解釋這些現象的潛在機制是多方面的。一方面，傳統風險因素（如高血壓和未發現的糖尿病）的殘留混雜以及因果倒置可能導致這種相關性；另一方面，非熱量型的人工甜味劑具有不利的代謝效應，這可能使飲用者面臨額外的風險。糖精、安賽蜜和甜葉菊的攝入與體重增加和肥胖有關。此外，糖精和阿斯巴甜還與糖穩態受損和高胰島素血症有關。

最近的實驗研究證實，人工甜味劑可以通過改變腸道微生物群落來引起小鼠的葡萄糖不耐受，並在人類中引起菌群失調和葡萄糖不耐受。這些因素都有可能造成卒中風險升高。

參考文獻

Yasmin Mossavar-Rahmani et al., Artificially Sweetened Beverages and Stroke, Coronary Heart Disease, and All-Cause Mortality in the Women』s Health Initiative, Stroke DOI: 10.1161/STROKEAHA.118.023100.

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1. NEJM發布全球人群的卒中終生風險，中國人風險最高！

-ykh

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