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小兒B肝的抗病毒治療,你必須重視的一些問題

由於普遍推行新生兒B肝疫苗免疫,小兒慢性B肝病毒感染的發生率已有極大降低,小兒慢性乙型肝炎也比較少見,但仍有發生。慢性乙型肝炎治療的核心是抗病毒治療,但有些人卻認為抗病毒藥物對小兒副作用太大,不敢去治療,真是這樣嗎?

1、為什麼小兒乙型肝炎更要積極抗病毒治療?

絕大多數成人的慢性乙型肝炎、肝硬化和肝癌起始於小兒B肝病毒感染,要減少成年人中B肝相關慢性肝病的發生,應「從娃娃抓起」:重視新生兒疫苗免疫、管理慢性攜帶小兒和積極為患肝炎的小兒抗病毒治療。

一般而言,B肝病毒感染在兒童期多是慢性攜帶者;成年後25%的攜帶者會發生肝炎;如不治療,中年後其中的40%會成為肝硬化;如肝硬化繼續活動,到老年時肝硬化中的50%可能進展為肝衰竭、或肝癌。兒童時一般不發生肝炎,如發生了肝炎,在以後的生命期中就有更長的時間(即有更高的機率)發生慢性進展性肝病。

小兒的疾病可能關係一生的健康,當然要儘可能治好。抗病毒治療治好了小兒肝炎,就阻斷了成年後的一系列進展性肝病;即使抗病毒治療未能獲得持續效應,也可能緩和以後病變的進展。小兒B肝的治療是一個熱點問題,也是一個存在爭議的問題。之所以存在爭議,是因為國內外以小兒B肝為對象的研究很少,沒有高等級的循證醫學證據。歐美國家B肝流行率低,且母嬰傳播的發生率低,因此可供研究的小兒B肝病例很少。相反,我國B肝流行率高,且母嬰傳播是主要的感染方式,小兒B肝的病例並不少見。我國專家在小兒B肝的治療方面具有非常豐富的經驗。

2、在什麼情況下需要進行抗病毒治療?

感染B肝病毒的小兒多處於免疫耐受期,常為大三陽,病毒載量高,但是肝功能是正常的,這類小兒B肝是不需要治療的。我國指南推薦,對於進展期肝病或肝硬化的患兒,應及時進行抗病毒治療。

3、如何判斷患兒處於進展期或者肝硬化?

最主要的檢查是肝功能和上腹部超音波檢查,肝纖維化掃描對於肝硬化的診斷有很大幫助。如果ALT水準高於2倍正常上限時間超過3個月,提示肝病處於進展期,需要進行抗病毒治療。

4、抗病毒藥物如何選擇?

目前美國FDA批準用於治療小兒B肝的抗病毒藥物有普通干擾素(2-17歲),拉米夫定(2-17歲),恩替卡韋(2-17歲),替諾福韋(12-17歲),阿德福韋(12-17歲)。

但是在臨床實際工作中,用以上藥物治療小兒B肝都存在一些困難。普通干擾素每兩天注射一次,小兒很難堅持下去;口服抗病毒藥物需要長期用藥,涉及到依從性、安全性以及耐藥性的問題。出於以上原因,國內一些部門嘗試用長效干擾素治療小兒B肝,初步的研究結果表明,長效干擾素治療小兒B肝,效果和安全性良好。根據南方醫院的數據(未發表)和已發表的小兒B肝長效干擾素治療的研究結果來看,長效干擾素治療小兒B肝有以下兩個特點:

(1)治療效果好:

我們觀察了48例「大三陽」小兒B肝病例,治療結束後有24例轉為「小三陽」,在這24例中,有18例HBsAg消失,並且出現抗-HBs。張鴻飛教授對103例小兒B肝用長效干擾素治療,治療結束時HBsAg和HBeAg轉陰率分別為40.78%和62.14%;昆明劉雲華教授用長效干擾素治療了很多小兒B肝,也取得了類似的療效。初步的研究結果表明,長效干擾素治療小兒B肝的療效優於成人,特別是在HBsAg的轉陰率方面,有顯著的優勢。

(2)副作用小

接受長效干擾素治療的小兒,最常見的副作用是發熱和關節肌肉疼痛,即流感樣癥狀,多發生於開始治療後第1-3針注射後,經退熱處理後癥狀可緩解。而成人中常見的血象改變,如白細胞、血小板減少,在小兒治療中很少出現。

干擾素對小兒生長髮育的影響是大家非常關心的問題,張鴻飛教授對大樣本的應用干擾素治療的小兒長期觀察的結果表明,干擾素治療不影響兒童的生長髮育。在我科門診接受干擾素治療的小兒中,也沒有發現生長髮育異常的病例。

長效干擾素治療小兒B肝的療效令人鼓舞,有效率高於成人B肝患者,但原因尚不明確。目前,長效干擾素治療的適應症尚不包括小兒B肝,因此小兒B肝的抗病毒治療需非常謹慎,應在有經驗的醫生的指導下進行治療。


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