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內科學丨消化系統疾病(消化性潰瘍)

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消化性潰瘍

消化性潰瘍主要指發生在胃和十二指腸的慢性潰瘍,即胃潰瘍(GU)和十二指腸潰瘍(DU),因潰瘍形成與胃酸/胃蛋白酶的消化作用有關而得名。

【病因和發病機制】

一、幽門螺桿菌(簡稱H.P)感染。

二、非甾體抗炎葯(NSAID) NSAID是引起消化性潰瘍的另一個常見病因。NSAID的系統作用主要是抑製環氧合酶(COX),導致胃腸粘膜生理性攝護腺素E合成不足。後者通過增加粘液和碳酸氫鹽分泌、促進粘膜血流增加、細胞保護等作用在維持粘膜防禦和修復功能中起重要作用。

三、胃酸和胃蛋白酶消化性潰瘍的最終形成是由於胃酸/胃蛋白酶對粘膜自身消化所致。

DU患者中部分或相當部分存在基礎酸排量(BAO)、夜間酸分泌、五肽胃泌素刺激的最大酸排量(MA0)、十二指腸酸負荷等增高的情況。GU患者BA0及MAO多屬正常或偏低。

四、其他因素①吸煙。②遺傳。③急性應激。④胃十二指腸運動異常:研究發現部分DU患者胃排空增快.這可使十二指腸球部酸負荷增大;部分GU患者有胃排空延遲。

【臨床表現】上腹痛是消化性潰瘍的主要癥狀,但部分患者以出血、穿孔等併發症為首發癥狀。典型的消化性潰瘍有如下臨床特點:①慢性;②周期性發作,多在秋冬或冬春之交發病,可因精神情緒不良或過勞而誘發;③發作時上腹痛呈節律性,腹痛多可為進食或服用抗酸葯所緩解。上述典型表現在DU多見。

一、癥狀上腹痛為主要癥狀。疼痛有典型的節律性,在DU表現為疼痛在兩餐之間發生(飢餓痛),持續不減至下餐進食後緩解;在GU表現為餐後約l小時發生,經1~2小時後逐漸緩解,至下餐進食後再重複上述節律。部分患者疼痛還會在午夜發生(夜間痛),在DU患者較多見。

DU疼痛特點:疼痛-進食-緩解 (飢餓痛)

GU疼痛特點:進食-疼痛-緩解 (餐後痛)

具或不具典型疼痛者均可伴有反酸、噯氣、上腹脹等癥狀。

二、體征潰瘍活動時上腹部可有局限性輕壓痛,緩解期無明顯體征。

【特殊類型的消化性潰瘍】

一、複合潰瘍指胃和十二指腸同時發生的潰瘍。

二、幽門管潰瘍幽門管位於胃遠端,與十二指腸交界,長約2cm;幽門管潰瘍與DU相似,胃酸分泌一般較高。幽門管潰瘍上腹痛的節律性不明顯,對藥物治療反應較差,嘔吐較多見,較易發生幽門梗阻、出血和穿孔等併發症。

三、球後潰瘍 DU大多發生在十二指腸球部,發生在十二指腸球部以下的潰瘍稱球後潰瘍。多發生在十二指腸乳頭的近端。具DU的臨床特點,但夜間痛及背部放射痛多見,對藥物治療反應較差,較易並發出血。

四、巨大潰瘍指直徑大於2cm的潰瘍。

【實驗室和其他檢查】

一、胃鏡檢查及胃粘膜活組織檢查是確診消化性潰瘍首選的檢查方法。

內鏡下消化性潰瘍多呈圓形或橢圓形,邊緣光整,底部覆有灰黃色或灰白色滲出物,周圍粘膜可有充血、水腫,可見皺襞向潰瘍集中。

二、幽門螺桿菌檢測 檢測方法分為侵入性和非侵入性兩大類。前者需通過胃鏡檢查取胃粘膜活組織進行檢測,主要包括快速尿素酶試驗、組織學檢查和幽門螺桿菌培養;後者主要有13C或14C尿素呼氣試驗、糞便幽門螺桿菌抗原檢測及血清學檢查(定性檢測血清抗幽門螺桿菌IgG抗體)。13C或14C尿素呼氣試驗可作為根除治療後複查的首選方法。

【鑒別診斷】

胃泌素瘤亦稱Zollinger—Ellison綜合征,生長緩慢,半數為惡性。大量胃泌素可刺激壁細胞增生,分泌大量胃酸,導致胃、十二指腸球部和不典型部位(十二指腸降段、橫段、甚或空腸近端)發生多發性潰瘍。胃泌素瘤與普通消化性潰瘍的鑒別要點是該病潰瘍發生於不典型部位,具難治性特點,有過高胃酸分泌(BA0和MA0均明顯升高,且BA0/MAO>60%)及高空腹血清胃泌素(>200pg/ml,常>500pg/ml)。

【併發症】

一、出血 出血是消化性潰瘍最常見的併發症,也是上消化道大出血最常見的病因。

二、穿孔。

三、幽門梗阻。

四、癌變少數GU可發生癌變,DU則否。GU癌變發生於潰瘍邊緣,癌變率在1%以下。長期慢性GU病史、年齡在45歲以上、潰瘍頑固不愈者應提高警惕。

受體拮抗劑(H2RA)和PPl。對根除幽門螺桿菌治療,PPI與抗生素的協同作用較H2RA好,因此是根除幽門螺桿菌治療方案中的基礎藥物。

(二)保護胃粘膜藥物 硫糖鋁的抗潰瘍機制主要與其粘附覆蓋在潰瘍面上阻止胃酸/胃蛋白酶侵蝕潰瘍面、促進內源性攝護腺素合成和刺激表皮生長因子分泌等有關。枸櫞酸鉍鉀(膠體次枸櫞酸鉍)除具類似硫糖鋁的作用機制外,並有較強抑製幽門螺桿菌作用。

二、根除幽門螺桿菌治療

1.根除幽門螺桿菌的治療方案 目前推薦以PPl或膠體鉍為基礎加上兩種抗生素的三聯治療方案,以PPl加克拉黴素再加阿莫西林或甲硝唑的方案根除率最高,也可採用PPl、膠體鉍合用兩種抗生素的四聯療法。

三、 NSAID潰瘍的治療和預防 對服用NSAID後出現的潰瘍,如情況允許應立即停用NSAID,如不能停用NSAID,應予PPl或米索前列醇長程維持治療(H2RA效果差,不推薦使用)。


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