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II型雙相情感障礙中的抗抑鬱葯,如何取捨?

抗抑鬱藥物在I型雙相情感障礙中越來越不受歡迎,但是對於II型雙相情感障礙呢? II型雙相情感障礙,抑鬱是比較突出的極點,抗抑鬱藥物引起躁狂的風險較小。另一方面,我們對治療的大部分了解來自於對雙相情感障礙I的研究。對II型雙相情感障礙抗抑鬱藥物的研究很少,但是一本新教科書讓我們得以一窺專家們在實踐中是如何對待它們的。

在《Bipolar II Disorder: Modelling, Measuringand Managing》一書中,Gordon Parker調查了18位國際專家對雙相情感障礙的治療策略。並把他們對抗抑鬱藥物的反應歸納為四類:

抗抑鬱藥物有助於II雙相情感障礙治療,並且不會引起輕躁狂(18位專家中有1位贊同)。

抗抑鬱藥物對II型雙相有幫助,但最好與情緒穩定劑一起使用,以避免輕度躁狂(18位專家中有10位贊同)。

最好避免使用抗抑鬱藥物,或者與情緒穩定劑一起使用作為II型雙相情感障礙的最後手段(18名專家中有6名贊同)。

由於存在輕度躁狂和循環發作的風險,II型雙相患者幾乎總是應該避免使用抗抑鬱藥物(18位專家中有1位贊同)。

儘管專家意見各不相同,但有一件事幾乎是所有人達成一致:抗抑鬱葯可以引起輕度躁狂,混合狀態,並通過觸發更頻繁的發作和快速循環惡化整個過程。這個問題長期以來一直備受爭議,但過去十年的研究在很大程度上平息了這一爭論。

另一方面,幾乎所有的專家都認為抗抑鬱藥物在雙相情感障礙中有作用。大多數人認為II型雙相情感障礙患者比I型雙相患者更加多樣化,而在這個群體中,有一些人對抗抑鬱藥物有反應。即使是那些傾向於避免使用抗抑鬱藥物的人也承認,少數II型雙相患者使用抗抑鬱藥物單葯治療效果很好。

使用哪些抗抑鬱葯?

SSRIs和安非他酮是最受歡迎的藥物,因為它們誘發狂躁的風險最低。受訪者對SNRIs的看法不一。有證據表明,這些藥物具有更高的躁狂風險,但其中之一——文拉法辛——在一項為期12周的小型對照試驗中也因其有效性和安全性而脫穎而出。在該試驗中,文拉法辛與鋰相比,對雙相II型抑鬱症的療效更好。幾乎所有人都同意三環類和MAOI具有最高的躁狂風險,但也有幾個人承認,當作為最後的手段時,他們已經成功使用了這些藥物,尤其是MAOI。

什麼時候使用抗抑鬱葯?

在這些專家看來,每位患者都有自己的軌跡,可以指導治療。這些軌跡包括:

生命圖表:在患者生命時間表繪製躁狂和抑鬱癥狀的可視化地圖;

過去的治療反應;

合併症;

家族史;

患者偏好。

如果患者過去對抗抑鬱藥物有反應,或者在停止使用後病情惡化,那麼抗抑鬱藥物是首選。當抑鬱症是長期存在的抑鬱,而輕躁症是溫和的,發生在很久以前,抗抑鬱藥物也被視為一種可行的選擇。排除使用抗抑鬱藥物的特徵包括:有躁狂癥狀史,混合狀態,或開始使用抗抑鬱藥物後幾個月內快速循環;以及快速循環或近期輕度躁狂或混合癥狀。

根據經驗,雙相II患者很少出現典型的抗抑鬱藥物躁狂。這些藥物似乎還不足以將抑鬱症轉化為欣快感,但它們可以在抑鬱症中加入混合的特徵。在這種情況下,患者通常會說藥物「讓我的抑鬱症更嚴重」。

無論是在研究還是實踐中,輕度躁狂很難測量,這在一定程度上解釋了本次調查的不一致性。關於它有多危險也存在分歧,主要有兩種觀點:

輕度躁狂是一種短暫的、溫和的、部分理想的狀態,比抑鬱要好得多。

輕度躁狂會導致更多的抑鬱、混合狀態和痛苦的生活後果。

許多患者會同意第二點。在輕度躁狂期間,他們覺得自己失去了對自己思想的控制。它有一種焦慮的壓力,他們甚至無法擺脫它入睡。研究支持他們的經驗。輕度躁狂患者的焦慮程度往往比抑鬱症患者更高,而在躁狂狀態下最常見的主訴竟然是抑鬱。

本書作者稱,「我不願意冒險用抗抑鬱葯來治療這種痛苦的狀態,尤其是當我們有這麼多治療雙相抑鬱症的其他選擇時。當我使用抗抑鬱藥物時,我發現30%的情況下反應良好。更困難的問題是,這種反應是否是一種安慰劑效應,它是否帶來了快速循環的額外成本。為了回答這個問題,我將嘗試在患者的生活和情緒穩定大約6個月後逐漸減量,在2到4個月的時間裡慢慢降低抗抑鬱劑的劑量,看看是否有必要。」


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