說到瘢痕，大家都不會陌生。在人的一生中，我們可能都會經歷或大或小的創傷，有的不留下痕跡，有的則形成瘢痕。那麼，瘢痕預防的關鍵期是什麼時候，瘢痕形成跟哪些因素有關，瘢痕都需要手術治療嗎……本期我們邀請中國醫學科學院整形外科醫院瘢痕綜合治療中心專家，來和大家聊聊關於瘢痕的那些事。
三類瘢痕 請對號入座
瘢痕其實是機體在遭遇外界創傷後，進行組織創傷修復的一個必然產物。相比於周圍的正常皮膚組織，它存在形態、功能等方面的差異。這種差異可大可小，有的是顏色上的區別，比如和正常的皮膚相比，顏色變深或者變淺；有的是形態上變得粗大，質地變得很硬韌；更嚴重的會引起一些功能上的損害，比如爪形手、關節畸形、瘢痕攣縮等。
增生性瘢痕和瘢痕疙瘩易混淆
根據瘢痕的顏色、質地和形態，臨床可以將瘢痕分為三大類：萎縮性瘢痕、增生性瘢痕和瘢痕疙瘩。其中，增生性瘢痕和瘢痕疙瘩往往容易混淆。
萎縮性瘢痕
該類瘢痕是最常見的，通常比較薄而多皺，顏色接近正常膚色。一般人在皮膚遭受損傷後，損傷部位所形成的瘢痕會隨著時間推移，慢慢變得不明顯，逐漸萎縮，接近周圍正常皮膚。
這種瘢痕通常不影響患者的正常生活，可以不予治療。若自覺影響美觀，可以通過手術或者雷射等治療改善。
增生性瘢痕
瘢痕高於正常皮膚，有充血、發紅，但局限在傷口邊緣以內。一般沒有癥狀，在受傷後數周出現。
對於一些非瘢痕體質的患者來說，增生性瘢痕可以是其生長髮育的一個階段。隨著時間推移，這些瘢痕可能出現色素沉著或減退，表面趨於平滑，進而發展為萎縮性瘢痕。在這個過程中，可以通過一定的預防措施促進瘢痕的萎縮和軟化。也有一些患者瘢痕增生持續很長一段時間，甚至3年~5年瘢痕都不變軟，此時可考慮手術治療。
瘢痕疙瘩
瘢痕疙瘩是瘢痕體質患者最突出的臨床表現。瘢痕高出正常皮膚，色暗紅，質地韌而硬，形態不規則，呈結節狀，超出傷口界限的異常增生。患者常常由於痛癢難忍而就診。最常見於胸、肩部位，幾乎不能消退，有持續性生長傾向，常具有家族遺傳傾向。
學會瘢痕的風險評估
皮膚受到創傷後，很多人會擔心，傷口會不會留下很難看的瘢痕？為什麼有的人瘢痕很明顯，有的人卻不明顯呢？要了解這個問題，就要了解影響瘢痕形成的因素。
第一，人種與基因。
相對於西方人，亞洲人更容易產生瘢痕；相同人種內，不同個體的瘢痕增生程度也不盡相同。
第二，瘢痕體質。
相對其他人，瘢痕體質者更容易產生瘢痕甚至是瘢痕疙瘩。
第三，病人的健康狀況。
吸煙、喝酒都會對傷口癒合有負面效果，營養不良也不利於傷口癒合，更容易產生瘢痕。
第四，創傷或手術的部位及損傷的嚴重程度。
某些部位，如胸部、肩部及一些關節部位的皮膚特性及局部張力不同，相對其他部位可能更容易產生瘢痕。與切割傷或清潔傷口相比，爆炸傷、碾壓傷、撕脫傷及汙染傷口更容易產生瘢痕。
第五，瘢痕預防及治療措施。
瘢痕是創傷的必然產物，一旦產生，無論何種方式都無法徹底去除，但我們可以通過及時、準確的預防及治療手段，使瘢痕變得儘可能小或者不明顯，或者使增生性瘢痕轉化為萎縮性瘢痕。
受傷前半年是預防關鍵期
如何使瘢痕變得儘可能小呢？先來了解創傷癒合的基本過程。
皮膚受到創傷後，傷口會經歷出血期、炎症期、增生期、重塑及瘢痕形成期和瘢痕成熟期。因此，可以看出瘢痕在受傷後半年才逐漸趨於成熟，而這前半年的時間正是瘢痕預防的關鍵期。
在創傷癒合的不同階段，要採取相應措施去促進創傷癒合，從而抑製瘢痕的增生。比如說在急性期或早期，主要任務是嚴格控制出血及炎症。而在傷口癒合後，則以抑製瘢痕增生為主。要注意的是，這個過程要持續半年甚至更長時間。
受傷怕留疤 怎麼處理好
瘢痕的治療沒有完美的方法，因此醫生常常提醒患者採用多種措施預防和減輕瘢痕。一般建議預防從創傷發生時開始，目的是減少瘢痕的發生，其重要性不亞於治療。
切記防紫外線照射
傷口要保持清潔乾燥，儘可能製動，禁煙酒和辛辣食物。拆線之前，傷口都不能沾水。傷口拆線後，如果癒合良好，切口表面沒有痂皮，沒有創面，則可以在切口縫線拆除24小時後開始正常清洗。如果切口上有痂皮、創面，或存在明顯切口癒合不良的情況，則應該繼續外科換藥處理，直至切口完全癒合。
拆線後至少半年內，要做好防止紫外線照射的措施。夏季需避免陽光照射，適當用一些防曬霜，也可以在外出的時候，佩戴可阻擋紫外線的傘具。紫外線照射不但有可能刺激瘢痕增生，還會造成色素沉著，且一旦發生，處理比較困難。
三招預防瘢痕增生
1.矽凝膠類產品
矽凝膠是目前公認的預防瘢痕增生的一線產品，在切口拆線1周左右，就可以考慮使用。它包括塗抹型矽凝膠和矽凝膠貼片兩種。常用的塗抹型矽凝膠產品為疤克、施可復和康瑞寶；矽凝膠貼片有美皮護和瘢痕敵。
塗抹型矽凝膠和矽凝膠貼片可以交替使用，也可以單獨使用。外出為了美觀，可以使用塗抹型矽凝膠，回家後換上矽凝膠貼片。只要皮膚沒有出現過敏癥狀，就可以全天使用。
2.切口減張
張力是決定遠期瘢痕的一個重要因素。良好的減張，可以有效地預防瘢痕增生。傷口拆線後，可以使用3M減張膠布或各種類型的減張器聯合矽凝膠產品來預防切口瘢痕增生。
值得注意的是，矽凝膠產品和減張類產品一般至少使用半年，才可以起到預防瘢痕增生的作用。使用過程中，偶爾會出現皮膚過敏，此時可暫停幾天，待過敏癥狀自然消退，再繼續使用。
3.壓力治療
在瘢痕癒合期間，通過對瘢痕實施一定程度的壓力治療，可以使瘢痕內血管管腔變窄，血流減少，造成一定程度的組織缺血和缺氧，從而達到抑製瘢痕增生的目的。常用的壓力治療方法為佩戴彈性織物，比如頭套、手套、彈力繃帶等。此類產品可以配合矽凝膠產品或減張措施一同使用。
增生性瘢痕不要貿然手術
增生性瘢痕有自行退變、軟化的可能，若無特殊原因，早期應先行非手術療法，如疤瘢痕內血管的雷射治療、彈力壓迫療法等。
雷射治療
對於嚴重充血，瘢痕呈紅色並凸出皮膚表面的情況，針對瘢痕內血管的脈衝染料雷射和Nd:YAG雷射是對增生性瘢痕最為有效的治療手段之一。治療原理主要是通過選擇性光熱作用破壞瘢痕淺層的微血管，以血紅蛋白作為靶組織，能量被特異地傳導至瘢痕內的毛細血管，使之發生閉塞，內皮細胞發生變性壞死，毛細血管數量減少，通過誘導瘢痕組織的缺血缺氧狀態，刺激多種細胞因子釋放，從而增加膠原酶的釋放，促進膠原組織降解。此外，還可以刺激組胺的釋放，作用於真皮的膠原組織，進一步通過熱效應引起膠原纖維的重塑。
壓迫療法
對於大面積燒傷後的增生性瘢痕，創面完全癒合後應儘早穿彈力衣、彈力褲等進行燒傷區域壓迫治療。
矽凝膠
矽凝膠是目前公認的治療瘢痕的一線用藥，正確使用能最大程度預防增生、緩解癥狀、促進瘢痕成熟。
使用矽凝膠時，注意將矽凝膠裁剪為合適尺寸，貼於瘢痕表面。盡量一天貼24小時，洗澡時可以取下，將矽膠膜片用清水和洗潔精洗乾淨，晾乾，每張矽膠膜可以每天反覆使用。如果需要配合壓迫療法，在貼好矽膠膜後，再套彈力套，既可以固定矽膠膜片，還可利用彈力套的壓迫作用而促使瘢痕軟化、萎縮。如使用部位出現過敏，需暫時停用，待局部皮膚恢復正常後可再次嘗試使用。
瘢痕疙瘩有那麼可怕嗎？
提到瘢痕疙瘩，難免會讓人聯想到這樣一些辭彙：痛癢、紅腫、醜陋、凸起、沮喪、自卑……瘢痕疙瘩的名稱代表了形態，是一種讓人「印象深刻的疾病」。
其實，瘢痕疙瘩並沒那麼可怕，只要正確認識，保持健康的生活習慣，積極堅持治療，完全可以控制住瘢痕疙瘩，將其產生的影響最小化。
瘢痕疙瘩有遺傳傾向
瘢痕疙瘩患者的後代患瘢痕疙瘩的可能性比普通人要高，這只是生物統計學上的一個說法。並不是說瘢痕疙瘩患者的子女一定會有瘢痕疙瘩。在臨床上，從爺爺到爸爸再到兒女這種一家兩代或三代人都是瘢痕疙瘩的情況極其少見。具體到每個人，「遺傳傾向」就是一個提醒的作用。比如爸爸或媽媽有瘢痕疙瘩，孩子就盡量避免或慎重去做諸如扎耳洞等方面的事情；孩子青春期長痤瘡的時候，保持健康的飲食和生活習慣，及時治療痤瘡，避免出現毛囊炎，能夠最大限度地降低瘢痕疙瘩的產生。
瘢痕疙瘩患者的「共性」
1.隻喜歡吃肉，不吃或很少吃蔬菜。
我們在門診中發現，大部分瘢痕疙瘩的患者都有這個特徵。通過調整飲食習慣，很多患者的痛癢癥狀有所緩解。
2.濕熱。
中醫科醫生髮現，很多瘢痕疙瘩患者都存在濕熱癥狀。
3.熬夜和作息極度不規律。
儘管有這樣習慣的患者比前兩種少一些，但很多患者反映熬夜和作息極度不規律讓瘢痕疙瘩長得更快。
4.飲酒、吃辣椒。
絕大多數有此經歷的患者反映，喝酒和吃辣椒後，瘢痕疙瘩的癥狀更明顯。
單純手術切除九成複發
儘管高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病不能根治，但通過正確的治療，患者完全可以做到與疾病和諧共處。瘢痕疙瘩與之相似，雖然不能根治，但系統治療可以控制癥狀，讓瘢痕疙瘩變平，但治療並不能阻止繼續長出新的瘢痕疙瘩。
根據全世界多個瘢痕治療中心共同制定的瘢痕治療指南，5-氟尿嘧啶+糖皮質激素注射聯合脈衝染料雷射或Nd:YAG雷射是目前除手術+放療外唯一有效的治療方式。
瘢痕疙瘩的注射治療要持之以恆，隨意停葯一般會導致複發。注射治療要按時進行，最初1個月一次，當瘢痕基本變平，就需要等待瘢痕疙瘩的頑固部分長出後，繼續對頑固部分進行治療。所以，治療周期就會延長至3個月或6個月。當觀察6個月至1年仍沒有頑固部分繼續長出，治療結束。
瘢痕疙瘩僅通過手術治療，複發率高達90%以上，所以手術切除後必須進行皮膚減張及電子線照射。術後24小時內開始第一次照射，每天一次，連續照射3~5次，治癒率可達90%以上。對於較大的瘢痕疙瘩，可進行瘢痕疙瘩的內核切除，術後用電子線照射，而剩餘部分需要進行藥物注射和雷射的綜合治療。
淡化瘢痕招數多
瘢痕雖然不會如癌症和心臟病那樣隨時奪走生命，但它實實在在影響著人們的生活。嚴重的瘢痕可以引起功能障礙，如關節活動受限、眼瞼閉合不全、抬頭受限等，讓患者十分痛苦。輕微的面部瘢痕，由於瘢痕和正常皮膚在顏色、質地等方面差異很大，無法通過化妝遮蓋，會給患者帶來不少煩惱，甚至造成生活質量下降。因此，瘢痕治療是整形外科的一個重要課題，幾代整形外科醫生在這個領域辛勤耕耘，為瘢痕患者創造出了很多治療方法。
瘢痕手術修復方法大致可以分為四種類型：
1.不改變瘢痕的面積，而是淡化瘢痕表面凹凸不平的手術，各種皮膚磨削技術和皮下剝離技術就屬於此類，適用於淺表瘢痕。
2.縮小瘢痕的面積，使片狀瘢痕轉化為線狀瘢痕的手術，比如各種瘢痕切除整形手術，適用於面積比較小的凹陷性瘢痕、增生性瘢痕和瘢痕疙瘩。
3.切除瘢痕，代之以正常的皮膚組織，將片狀瘢痕轉化成線狀瘢痕，植皮、皮瓣轉移和皮膚擴張術屬於此類，適用於面積較大的凹陷性瘢痕、增生性瘢痕、瘢痕攣縮畸形和瘢痕疙瘩。
4.將瘢痕深層粘連松解，並充填自體組織，小切口皮下剝離技術聯合自體脂肪顆粒移植充填屬於此類，主要用於表面已接近正常皮膚，但有凹陷畸形的萎縮性瘢痕。
下面向大家介紹一下幾種常用的瘢痕手術修復方法。
1.瘢痕切除整形手術並非重複創傷。
瘢痕切除整形技術是已知最為古老的瘢痕修復方法，目前仍然是臨床上最常使用的瘢痕修復方法。很多患者對重新將瘢痕切除再縫合心存顧慮，其實瘢痕切除修整手術並非重複創傷。第一次創傷之所以形成了難以接受的瘢痕，原因很多，如損傷嚴重、處理不得當、感染、術後沒有做正確的瘢痕預防措施等。換句話說，就是沒有為傷口癒合創造最有利的條件。而瘢痕切除整形手術是在最有利的條件下，讓傷口重新癒合一次，是一個摧枯拉朽、修復重建的過程。
什麼樣的瘢痕適合直接切除整形手術呢？一般寬度適中的增生性和凹陷性瘢痕，比如剖腹產手術切口發生的增生性瘢痕和面部外傷後難看的切口瘢痕等，瘢痕切除後可以在張力比較小的前提下完成切口的縫合，達到良好的修復效果。此外，寬度為2~5厘米的瘢痕疙瘩也可以選擇直接切除縫合進行治療，配合術後的放射治療和減張措施，可以有效控制瘢痕疙瘩的複發，是治療此類瘢痕疙瘩的有效方法。
2.植皮和皮瓣轉移技術用於治療大面積瘢痕。
植皮和皮瓣轉移是治療大面積瘢痕的常用方法。目前，植皮手術被廣泛用於各類創面的覆蓋，比如燒傷創面的覆蓋。
一般說到皮瓣，大家可能誤以為是植皮的一種形式，其實植皮和皮瓣轉移是完全不同的兩種技術。
植皮利用的是表皮和真皮的組合，其內部血管非常纖細，無法依靠一根獨立的血管進行移植，只能平鋪在創面上，一開始主要依靠來自創面的營養液滲透、滋養皮膚細胞，後來創面的血管會逐漸長入皮片，皮片最終得以成活。在這個過程中，皮膚細胞存在一個長時間「食不果腹」的階段。而皮瓣包含表皮、真皮和皮下組織，它與植皮不同，在皮瓣移植的早期，皮瓣的成活依賴於皮瓣蒂部充分的動脈供血和靜脈迴流，只要蒂部有血液源源不斷流入和順暢的血液迴流，就可以攜帶它支配的皮膚組織成活，皮膚細胞在移植過程中沒有「吃虧」，也就是沒有缺血和缺氧的過程。這就如同將一棵樹移植到新的地方，只要根須完整，整棵樹就能成活，仍然可以枝繁葉茂。
植皮的成活類似於創面癒合的過程，所以植皮難免要瘢痕化，術後皮片會出現攣縮，面積變小，顏色較為深暗。植皮所用的皮片一般分為中厚皮片（較薄）和全厚皮片（較厚）。皮片越薄，術後遠期攣縮越嚴重，顏色越差。全厚皮片移植後，在顏色、厚度和攣縮等方面要明顯優於中厚皮片，對於一些暴露在外、影響美觀的部位或者需要靈活運動的部位，如上下眼皮和手足等部位，全厚皮片移植仍然是常用的治療方法。但全厚皮片對創面的要求很高，必須有比較好的脂肪或肌肉組織作為受床，如果瘢痕切除後，受床只剩下肌腱、神經和骨組織，皮片就很難或不能成活，在這種情況下，就只能選擇皮瓣覆蓋創面了。皮瓣可以保持皮膚原來的顏色和質地不變，修復效果良好，尤其是可以隨著孩子的生長、發育同步生長，不需要反覆手術，所以廣泛用於全身各處瘢痕的整形修復。
3.皮膚擴張術可幫助皮源極度匱乏的患者。
皮膚擴張術是整形外科的獨創技術，它的原理一點也不複雜。我們往往可以在生活中看到皮膚被拉伸擴張的現象，比如青春期後女孩乳房的發育、孕婦隆起的肚子等。皮膚擴張術整個治療過程和孕婦肚子的變化有些類似，只不過將胎兒換成了矽膠囊（也就是皮膚擴張器），通過定期向矽膠囊內注水，使矽膠囊慢慢變大，模仿胎兒生長過程，對皮膚產生持續的張力，張力促使皮膚縱橫諜海增殖，產生出新的皮膚，整形外科醫生就是利用產生出的新的皮膚修復瘢痕。大面積瘢痕患者缺乏足量的正常皮膚，以前面對這些困難的病例，整形醫生往往一籌莫展，最為痛苦的還是那些皮源極度匱乏的患者，而皮膚擴張技術為這些患者帶來了希望和福音。
整形外科醫生常將擴張器戲稱作泡泡，「埋泡泡，養泡泡，泡泡熟了，取泡泡」， 這首整形外科醫生寫的兒歌形象地描述了皮膚擴張技術的基本過程，包括兩次手術和期間比較漫長的擴張器注水過程。
「埋泡泡」是第一次手術，是指擴張器植入體內的過程。「養泡泡」是指擴張器注水的過程，每周注水一次。「泡泡熟了」是指擴張器注水量已充足，擴張出來的新皮膚量已經足夠用於修復瘢痕，這是擴張器注水的終點。一般來說，注水過程需要4~5個月，幾乎所有的擴張器都需要超量擴張，才能產生足夠量的皮膚用於缺損的修復，超量擴張是指實際注水量為擴張器容量的2~3倍。「取泡泡」是第二次手術，是將擴張器取出，將擴張出的健康皮膚以特定方式轉移到瘢痕區域的手術。
4.自體顆粒脂肪移植技術實現「變廢為寶」。
脂肪移植是近年來整形外科常見的手術之一。它是將身體脂肪組織堆積較多的部位（比如腹部）的脂肪組織應用吸脂技術抽吸出來，經過處理後，用注射的方式將脂肪顆粒移植到身體其他部位，起到充填的作用，這種方式叫做結構性脂肪移植，也就是我們常說的脂肪注射。這項技術有兩大優點：1.這是一項典型的「變廢為寶」的技術，利用身體冗餘的脂肪來增益缺陷的部位。2.它是一項微創技術，沒有切口，痛苦小，恢復快。
脂肪移植與皮片移植一樣，屬於遊離移植，脂肪不帶血液供應，所以移植的脂肪只有30%~50%能夠存活，一般需要在注射3~6個月後，再次進行注射，以獲得更好的治療效果。自體顆粒脂肪移植可以用於萎縮性和凹陷性瘢痕的治療，也可以用於瘢痕面積較大，手術修復困難，同時伴有面部脂肪萎縮的患者。
文：中國醫學科學院整形外科醫院瘢痕綜合治療中心 朱珊 臧夢青 陳博 劉元波
編輯：管仲瑤
審核：曹政
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