劉渡舟教授：使用經方應靈活變通

導語

使用經方要靈活運用，加減變化要從臨床實踐出發，既要記住經方的加減法，又要一隅三反而靈活變通。

《傷寒》與《金匱》的方劑，人們習慣叫做經方。

經方的歷史沿革很久，用於今天是否還能有效?有人說「古方不能治今病」。

但是，清代的陳修園先生卻認為「經方效如桴鼓」，治病功效要勝於它方一籌。

使用經方，必須辨證無誤，方證結合嚴密，才能達到預期目的。

然而今人之病，與古人之方有時相合，有時也不盡相同。

所以，使用經方就必須掌握兩種情況：

第一、對經方不能隨意改動藥味及其劑量，以保持古人製方之原意；

第二、在特定情況下，也必須對經方進行加減變通，以求適應疾病的變化要求。

首先談談經方製劑的原則性。

請看《傷寒論》的第一張方子桂枝湯。

在桂枝湯中，桂枝、芍藥及其劑量比例是很嚴格的，仲最不允許人們隨意改動而破壞其方義。

桂枝湯的藥物組成是桂枝三兩，芍藥三兩，炙甘草二兩、生薑三兩，大棗十二枚。

如果將此方劑量加以改變，把桂枝增至五兩，則叫桂枝加桂湯；把芍藥增至六兩，則叫桂枝加芍藥湯。

可見，儘管本方的藥味不變，由於劑量變了，也不能叫做桂枝湯。

如果不從劑量而從藥味的加減來講：如將本方減去了芍藥，則叫桂枝去芍藥湯，如減去桂枝，則叫桂枝去桂湯，也都不能叫桂枝湯，也不能治療桂枝湯範圍的各種病證，就是經方不能擅自改變的一個實例。

有相當一部分人，隻知強調經方的嚴格，而不知經方變通的意義，反把富於生命力的經方框得過死，在臨床也就失去了經方用武之地，這是教條主義的殘餘，我們必須加以反駁。故事的開始是這樣

有一天帶碩士研究生實習。

病人張某因患「早期肝硬化」來診。

患者面色黧黑，左右兩脅肝脾痛如錐刺，日輕夜重，小便色黃，大便尚可，惟飲食不馨，食後每見腹中夯脹為甚。

切其脈弦而責責，舌質紫暗，苔則白潤。

余辨此證為肝脾血絡瘀滯。肝不疏泄，脾不運化，而氣血凝滯，則三焦為之不利。

疏方：

柴胡12g，黃芩6g，半夏10g

生薑10g,黨參6g，炙甘草6g

大棗7枚，桂枝10g，赤芍10g

鱉甲30g，生牡蠣30g，紅花10g

茜草10g，蟄蟲10g，蜣螂10g

射乾10g,紫薇10g，石葦12g,瞿麥12g

患者問余服藥見效的時間，余曰：服此方15劑為一療程，而汝之病症已入血分，大約在服六十劑後(為四個療程)，可望病減而肝脾之痛得瘳。

患者按所囑服藥，兩月後，面色變白，精神有增，肝脾之痛消失，而且胃開能食，腹脹不發，體力轉佳。

再三向余道謝!諸生視為仙方而爭相抄錄。並同此方何名，見於何書?

余曰，此即《金匱》之鱉甲煎丸也。然本方之藥味不全相符，乃經余之變通化裁而成。

諸生曰：何不購於葯肆?曰：此丸藥江西、北京文革前尚能購置，如今中藥奇缺，況鱉甲煎丸乎?今經余揆度成為此方，實不得已而為之也。

又有一次，我的學生某君治一慢性肝炎患者，其癥狀為口苦咽乾，而肝區苦痛，所奇者大便溏薄，每日二、三次，腹脹不欲食。

同學以余之經驗，為疏：

柴胡14g、黃芩10g、花粉12g

牡蠣30g、桂枝10g、乾薑10g、炙甘草6g

本方名柴胡桂枝乾薑湯，見於《傷寒論》太陽病下篇。

此方清膽熱，溫脾寒，寒熱並用而和解少陽之邪。

與大柴胡湯和解少陽並下陽明之燥結，乃是相互呼應之姊妹方。

然而，患者連服七劑，大便仍溏，腹部仍脹，效果不顯，乃轉請余診。

切其脈沉弦遲而無力，視其舌淡嫩不紅。

余曰：此誠柴胡桂枝乾薑湯證也。其所以不效者，守古方而大於變通之故。

余在其原方上減黃芩為6g，增乾薑為12g，又加黨參10g，白朮10g，囑再服七劑，則腹脹去，大便成形，脅痛銳減，飲食有味，而奏全功。

余語學生曰：「學而不思則罔」，讀古人方要究其義蘊，識其證機所在，因證施方，而不拘於一格。

今脾家虛寒作勢，則理中湯不啻三年之文矣。黃芩苦寒損陽而不知減，參、術甘溫培脾又不知加，隻知固守原方，則何異守株待兔也。某生似有所悟，作禮而退。

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《傷寒論》——中醫之魂

《傷寒論》為後漢人張機所著。

張機字仲景，南陽郡涅陽人。生卒年代約為公元150年—219年。

他目睹當時疾疫廣為流行，死亡慘重，激發他「感往昔之淪喪，傷橫夭之莫救」的心情，產生了著書立說、救人濟世的偉大志願。

中醫學自秦漢以來，不斷地發展與完善，積累了豐富的醫學文獻。

班固在《漢書藝文誌》總結出來《醫經》與《經方》兩大門類。可謂炳耀千古之巨著。

在《醫經》類裡，有《黃帝內經》十八卷，《外經》三十七卷，以及扁鵲、白氏、旁篇等著作。

這些書主要論述血脈、經絡、臟腑陰陽表裡的生理病理變化。

還羅列了針砭、湯液等治病方法。所以，本書的內容與現在的中醫學基礎理論極相近似。

在《經方》類裡，有《五臟六腑痹十二病方》、《風寒熱十六病方》、《五臟六腑疝十六病方》、《五臟六腑疸十二病方》、《婦人嬰兒十九卷》以及《湯液經法三十二卷》等。這些書除講求病證外，還對草、石藥物的性味、配伍、治療進行了闡述，它為復方治病用於臨床奠定了基礎。

張仲景繼承了《醫經》與《經方》的學術成就，推廣了六經辨證臨床價值，制定了理法方葯的治療體系。

並在繼承的同時，結合自已的經驗和見解做到了發揚光大與推陳出新。他將傷寒與雜病共論、湯液與針炙並用，這就打破了《素問熱論》的六經隻辨傷寒的局限性。

張仲景六經辨證的實質，是以人體的臟腑經絡、營衛氣血的生理病理變化做為辨證的客觀依據，又以陰陽、表裡、寒熱、虛實的發病規律做為辨證的綱要與指針。

因此，無論傷寒、雜病和它們互相挾雜的複雜問題，都能用六經辨證方法概括而無遺。

六經辨證的理論經仲景建立以後，中醫才掌握這一武器而與西方醫學相抗衡，並且出神入化立於不敗之地。

更值得一提的是《傷寒論》能夠在千百種的藥物中，選擇了最有效的藥物和最適當的劑量，組成具有最高療效與驚人貢獻的方劑，這在其它醫學之中很難做到。

舉例而言，桂枝湯僅五味葯，它具有解肌驅風、調和營衛、調和脾胃、調和陰陽的獨特作用，但組方與劑量又很嚴格。

如果此方的劑量芍藥大於桂枝之上，則就不叫桂枝湯，而叫桂枝加芍藥湯，則為治療太陰病腹滿時痛而設；

如果桂枝的劑量大於芍藥之上，則就不叫桂枝湯，而叫桂枝加桂湯，則治療「奔豚」氣上沖胸之證。

這就看出本書無論藥味和劑量，做到如此嚴格地步，所以才稱它為經方。實際上經方具有規範性、標準性、科學性和實踐性的特點。

由上述可見，辨證論治的開山是張仲景，他在中醫領域裡的影響極為深遠，如晉之王叔和，唐之孫思邈，金元時期之劉、李、朱、張，清之葉天士、吳鞠通等人，無不服膺仲景之學，而後方有所建樹。

據統計，在中醫學典籍中，惟《傷寒論》注家為最多，見仁見智，蔚成洋洋大觀，既豐富了仲景學說，又推動了中醫學術不斷發展。

中醫之經典著作如《內經》、《難經》等書，如果不精通《傷寒論》之學，則難窺其項背。

所以，我認為《傷寒論》乃是中醫學之魂，此亦事有必至，理有固然，事實如此，而何疑之有？