據《 2017 中國腫瘤登記年報》顯示，全國每分鐘約7 人確診患癌，其中，位居發病率第一位的正是肺癌。預計到2025 年，我國肺癌患者總數將達到100 萬，成為世界第一肺癌大國。肺癌發現時，有一半患者處於晚期，更不幸的是，超過10%患者在確診時即發現腦轉移。人們擔心的是，肺癌腦轉移是否意味著「死亡宣判」？是否能進行根治性手術？哪些治療可以延長生存期，甚至實現帶瘤長期生存？
67歲的王先生，今年三月「倒春寒」後，一直咳嗽不止，持續半個月也不見好，還伴隨發熱。於是四月初，王先生到當地醫院就診，做了胸部CT和穿刺活檢，很不幸，居然檢出浸潤性低分化腺癌。五月份進行更詳細的檢查，發現不僅有淋巴結轉移，還出現了腦轉移，臨床分期為IVa期。
左肺門惡性腫瘤及縱隔淋巴結轉移
左側腦葉轉移
肺癌腦轉移，不僅僅發現於初診患者中，研究還發現，一半的肺癌病人在疾病的不同階段會出現腦轉移。在所有腫瘤類型中，肺癌引起腦轉移的數量最多。由於人體血腦屏障的保護作用，很多藥物無法通過血液進入大腦，導致治療有難度。且由於發現即晚期，病情重，進展快，肺癌腦轉移治療起來十分棘手。患者的生存期取決於腦轉移的數量、肺癌的類型和身體其他部位癌症的情況。
如今，肺癌腦轉移這個臨床診斷已經不再是患者的「死亡判決書」完全不必失去信心，選對了恰當的治療方式，也能和其他癌症患者一樣控制腫瘤進展，甚至實現長期生存。美中嘉和國際多學科會診專家指出，治療有兩個目的：一是為了殺死癌細胞，讓患者活得更長。如果不治療，發生腦轉移患者的生存期可能僅數月；二是腦轉移往往出現劇烈頭痛、頭暈、意識模糊、噴射性嘔吐等癥狀，讓患者十分痛苦，治療是為了幫助患者減輕痛苦，改善生活質量。美中嘉和國際多學科會診專家團隊，綜合考量患者的肺癌類型、身體狀況、年齡、腦部之外的癌的存在/控制情況、腦轉移病灶的數量等因素，將會為其定製怎樣的規範化治療方案？一起來了解。
會診紀實
國際多學科會診，為患者制定「一人一方案」，其合理化和個性化的診療能提升患者生存率，縮短患者診斷和治療等待時間，同時避免多處問診、重複檢查帶來的費用和負擔。
會診開始，與會專家全面、完整地了解了患者的病歷、影像等資料，仔細傾聽了患者及家屬提出的疑問及訴求，隨後，針對患者病情及訴求，來自中、外的腫瘤內科、放療科、影像科、物理師、技師、護理人員等超過10人的醫療隊伍，開啟了此次的多學科會診。
患者病例
診斷
左肺腺癌伴左腦枕葉轉移瘤，cT3N3M1b，IVA期
病情介紹
患者，男性，67歲。
2019年3月出現咳嗽咳痰，無痰血，伴發熱，於當地醫院就診，2019/4/10胸部CT示左肺佔位及縱隔多發淋巴結腫大，伴肺不張。
2019/4/11氣管鏡檢查：左主支氣管新生物；病理：（左主支氣管）浸潤性低分化腺癌; IHC（免疫組化）: CK5/6-, Ki67 70%+，NapsinA+/-，TTF-1++，P40-，CKpan+，ALK-D5F3-Neg-，CgA-，CD56-。基因檢測：EGFR、ALK、ROS1等均無突變。PD-L1免疫組化+（TPS 1%， CPS2），TMB 11.29，微衛星檢測結果MSS。PET-CT（2019/5/4）：左肺門軟組織腫塊伴左肺支氣管阻塞，6.5*5.7*5.3cm，SUVmax 14.7，左肺中央型肺癌伴左全肺阻塞性不張實變；縱隔及雙側鎖骨上窩多發淋巴結轉移。左側枕葉腦轉移瘤。頭顱增強MRI（2019/5/7）：左側頂枕葉轉移瘤，4.3*3cm。
2019/5/9行卡鉑400mg+培美曲塞650mg化療1周期,期間無噁心嘔吐，無明顯食慾下降。
患者一般情況可，有咳嗽咳痰，無痰血，現無明顯發熱，無噁心頭痛，食納睡眠可，二便正常，近期體重無明顯減輕。
討論時刻
討論1：肺癌腦轉移患者，是否採用化療？
為了保護大腦這個脆弱而重要的器官，我們人類在進化中也做了很多努力：人體在腦毛細血管與腦細胞之間布置了一條嚴密的防禦，我們稱之為血腦屏障（blood brain barrier，BBB）。血腦屏障主要由多層細胞和間質組成，包括連續的毛細血管內皮及其細胞間的緊密連接、完整的基膜、周細胞以及星形膠質細胞腳板圍成的神經膠質膜等結構，其中內皮是血腦屏障的主要結構。
血漿與腦脊液被隔離開，這層屏障像護城河一般保衛著腦組織，避免大部分有害物質對大腦的侵襲。
這本身是保護腦組織免受血液中有害物質的傷害，是對人體有益的。但正是這個屏障，讓很多藥物只能「望屏興嘆」，無法在腦組織達到足夠的血葯濃度，治療效果自然得不到保障。所以，傳統的化療用於肺癌腦轉移的治療，雖然也有一定的效果，但遠不能滿足臨床需要。還需要結合其他局部治療方式，如局部放射治療、手術等。
討論2：肺癌腦轉移為什麼不採用手術治療？
肺癌出現腦轉移時，說明癌細胞已經不是局部存在了。而手術是一種局部治療方式，如果只是將腦部腫瘤摘除，肺部和其他部位潛伏的腫瘤仍然存留，這時癌細胞會殘留很多。此時，手術並不能作為首選治療方式。
什麼情況下可以使用手術治療？如果患者肺部進行手術後，腫瘤隻轉移到腦部，而且腦部只有一個病灶，通過手術可以切除乾淨，那麼，此時是可以手術的。換言之，肺癌出現腦轉移是否能進行手術，首先要判斷患者身體其它部位有沒有出現轉移。此外，還要查清楚腦部的病灶是否為單一病灶，是否可以切除乾淨。簡單判斷，就是有治癒機會的患者可以積極手術，目前來看，顯然患者不適合手術治療。
關討論3：依據NCCN指南，應該選哪種治療？
非小細胞肺癌NCCN指南放射治療原則中表明：累及野放療（即對腫瘤累及的區域進行照射）是對局部晚期非小細胞肺癌患者淋巴結病變治療的一種選擇；累及野照射可能優於選擇性淋巴結照射（ENI）。對於廣泛轉移的晚期肺癌（即Ⅳ期）患者，建議全身治療，比如化療或者靶向治療等；姑息性放療可用於緩解原發灶或遠隔轉移部位癥狀。（小提示：這裡的「野」是放療的專業用語，可以理解為區域或者部位。）
該患者為IVA期，故可選擇累及野照射！
討論4：肺癌腦轉移患者，是否適合免疫治療？
在免疫治療出現之前，腦轉移的治療手段主要為放療（全腦放療&立體定向放療）、手術、化療及靶向治療。隨著診療技術的發展，腦轉移患者的OS不斷延長，但患者的治療需求仍未滿足。
隨著免疫檢查點抑製劑（Immuno-Checkpoint Inhibitor，ICI ）的發展，特別是多種PD-1藥物在國內批準上市，為肺癌，特別是非小細胞肺癌的治療開啟了一條新的途徑。
是否適合用PD-L1，看這3項指標！
1、PD-L1（細胞程序性死亡配體1）
一般來說，經免疫組化檢測腫瘤微環境PD-L1表達，表達水準越高，使用PD-1治療的有效率越高，療效越好。
2、TMB（腫瘤突變負荷）
取腫瘤組織切片或血液標本進行高通量測序，高TMB患者使用PD-1治療的有效率更高。
高TMB患者中，HLA多樣性越好，PD-1治療的療效越好。
3、MSI（微衛星不穩定性）
免疫組化檢測dMMR狀態，MSI-H/dMMR的實體瘤患者使用PD-1療效更好。
MSI-H在肺癌中發生率低，所以肺癌患者可以不用檢測此項。
會診結論
會診專家給出以下治療方案：
1、瘤腦部局部放射治療+全身化療；
2、後續觀察腦部治療狀況，再考慮是否行縱隔與淋巴放療。
有人說，癌症就像上帝玩的骰子，每個人都可能被這骰子擊個正著。即便命運開了個不小的玩笑，但請相信現代醫學的發展能創造很多「奇蹟」，多個臨床研究數據顯示，肺癌多發腦轉移患者，經過多種治療手段綜合治療，中位生存期可超過一年，其中有很多患者可以長期生存。不放棄，堅持下去，也許就是雨過天晴。
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