CSPAC2019：探討胰腺內外之道，共話腫瘤診療之竅

2019 年 3 月 24 日，第五屆中國胰腺癌多學科高峰論壇（簡稱 CSPAC2019）在上海市成功舉辦，此次會議以 「聚勢謀遠，協力拓新」為主題，圍繞胰腺腫瘤的內外科治療及其基礎研究與臨床試驗的關鍵進展，邀請業內大咖共同暢談。丁香園受邀參會，並就胰腺癌領域的熱點問題同與會專家進行了交流和探討。

胰腺癌早期發現未盡人意

近幾十年來，隨著靶向治療、免疫治療以及聯合治療方案的湧現，大部分癌症的生存率都在穩步提高，但唯有一個例外，那就是胰腺癌。數據顯示，胰腺癌的 5 年生存率介於 5%-9% 之間，這一指標長期未有明顯的改觀，因此胰腺癌素有「癌中之王」的惡名。

非但如此，胰腺癌發病率還呈現出小步快跑的上揚態勢。2017 年美國癌症協會發布的數據顯示，美國胰腺癌新發病例數男性列第 11 位、女性列第 8 位，居惡性腫瘤死亡率第 4 位。中國國家癌症中心最新統計數據也顯示，胰腺癌位列中國城市男性惡性腫瘤發病率的第 8 位。

上海長征醫院普外科主任邵成浩教授表示，造成這一困結的首要原因是胰腺癌的早期發現非常困難。從解剖學上講，胰腺位於腹膜後，位置隱匿。胰腺癌早期幾乎沒有任何癥狀，待到腹脹腹痛等癥狀出現時，病情已進展至中晚期，而且常常會被誤診為胃病、膽囊炎、膽結石等其他消化系統疾病。山東大學齊魯醫院胰腺外科主任王磊教授也提到，胰腺癌不像有些腫瘤有數十年的進展過程，這也是胰腺癌患者確診時為時已晚的重要原因。

邵成浩教授受訪現場

有鑒於此，胰腺癌風險因素的判別及疾病預防便顯得尤為重要。邵成浩教授介紹，胰腺癌的風險因素主要包括長期吸煙、高脂飲食、過量飲酒、伴發糖尿病或慢性胰腺炎等。譬如 40 歲以上出現不明原因消化道癥狀，突然出現體重下降等需要考慮可能存在胰腺問題。老年、BMI 低、無糖尿病家族史的新發糖尿病者，應警惕胰腺癌的發生。另外，慢性胰腺炎患者胰腺癌發病率較常人高 20 倍以上，這部分患者也需高度警惕。

西安交通大學第一附屬醫院腫瘤內科主任李恩孝教授介紹說，對於胰腺癌的早期診斷和病情監測，人們將更多的期望放在了一些腫瘤生物標誌物上。CA19-9 是目前最常用的胰腺癌診斷標誌物。對於 CA19-9 高於一定閾值時，在排除膽道梗阻或膽道系統感染等因素後，應高度懷疑胰腺癌。其他生物學靶點，如外周血內 microＲNA、ctDNA、外泌體內 Glypican－1 等也具有潛在臨床應用前景，目前還需要高級別循證醫學證據加以證實。

李恩孝教授受訪現場

微創與綜合治療的理念深入人心

如果用患者的中位生存期和 5 年生存率來衡量胰腺癌的治療效果的話，那麼可以說，近 30 年來胰腺癌的診療並未取得突破性的進展。李恩孝教授坦陳，由於靶向治療、免疫治療等前沿療法的出現和應用，包括肺癌、乳腺癌、胃癌、肝癌在內的多種癌症均取得了長足進展。而胰腺癌依然踟躕不前，這一點的確令臨床醫生非常苦惱。

不過，用原地踏步來形容胰腺癌的診療工作也並不公平。在抗癌協會胰腺癌專委會主任委員王春友教授看來，近一段時間，胰腺外科領域的進展主要體現在以下三個方面：

首先，術前評估更為合理，手術指征的把握及手術決策的科學性得到明顯加強；

其次，胰腺癌外科手術是普外領域難度最大、時間最長、風險最高、併發症最多、圍術期管理最複雜的類型。經過多年的探索，胰腺癌手術切除率得到進一步提高，而且併發症也有大幅減少。

最後，微創治療的理念深入人心。從傳統的腹腔鏡發展到高清腹腔鏡，到目前新型的 3D 腹腔鏡，再轉化為機器人手術，胰腺微創外科的安全性近年來不斷提高。儘管這類手術非常複雜，而且風險較高，需要較長時間的學習與積累，但我國主要的大型胰腺中心均可開展。

王春友教授受訪現場

在此次大會上，除了外科手術，綜合治療也是與會專家頻頻提到的一個關鍵詞。由中國抗癌協會胰腺癌專業委員會擬定的《胰腺癌綜合診治指南 ( 2018 版)》明確指出：「原則上在有條件的中心，胰腺癌患者的診斷及治療各個階段均應開展 MDT 討論，由多學科專家 (胰腺外科、消化內科、腫瘤內科、放療科、影像科、病理科、介入科、營養科等) 共同製訂診治方案並貫徹始終。」

大連醫科大學附屬第一醫院肝膽外科主任譚廣教授表示，在過去胰腺癌是一個以外科治療為主導的疾病。經過數十年來的實踐與摸索，以病人獲益大小為標準，外科已經走到了極限區，因此接下來的診療方向將會轉向多學科綜合治療的模式。

譚廣教授受訪現場

邵成浩教授所在的長征醫院在 2015 年 5 月建立了胰膽腫瘤的 MDT 團隊。他介紹說，團隊一般每兩周舉行一次 MDT 討論，逐一分析納入到綜合治療的病例。據不完全統計，經過討論後，有 15% 的患者改變的最初的診治方案。邵教授認為，MDT 模式不僅能為胰膽腫瘤提供合理有效的診治方案，更加符合目前醫學的發展趨勢，而且多專業合作後，對年輕醫生的培養也有很大的促進作用。

基礎研究與臨床探索仍需加強

眾所周知，基礎研究與臨床轉化研究是各種治療方法的源泉和基石。這方面著力不足被認為是胰腺癌遭遇治療困境的關鍵因素。在與丁香園交流的過程中，許多專家都強調，需要加強胰腺癌的基礎研究、臨床研究和轉化研究工作。

譬如研究者此前發現，胰腺癌藥物治療很難有良好療效的一個重要原因是，癌細胞與周圍間質之間存在複雜的相互作用。這些緻密間質的存在會阻礙藥物滲透，也阻礙免疫反應。上述發現已經推動了從細胞周期抑製劑到細胞外基質蛋白調節劑的許多潛在藥物靶點的研發。

如何將這些有潛在療效的藥物推向臨床，需要規範有序的轉化研究和臨床試驗。全國膽道疾病知名專家、上海交大附屬新華醫院全志偉教授對此表示，無論是膽道腫瘤還是胰腺腫瘤，中國都有大量的患者人群，在這些領域有必要提供中國數據和中國方案。

全志偉教授受訪現場

值得慶幸的是，在胰腺癌領域，CSPAC-1、CSPAC-2 多中心前瞻性臨床試驗在此次大會上宣布正式啟動。在全教授的帶領下，中華醫學會外科學分會膽道外科學組將通過建立大數據平台的模式，就肝膽腫瘤的淋巴結清掃範圍、膽囊癌根治範圍的臨床分型、黃疸的引流問題以及膽囊癌的流行病學等臨床亟需結論指導的問題發起相關臨床試驗，以期為今後指南和共識的制定提供依據。

毋庸諱言，距離攻克胰腺癌這一終點，人們還有很長的路要走。這條路或許不平坦，或許很曲折，但只要日拱一卒，相信最終一定會行則將至。