室性早搏：臨床最常見心律失常，你真的會處理嗎？

室性早搏是臨床最常見心律失常，通過24h或48h動態心電圖的檢出率高達40%~75%。多數室早的預後比較好，但並不是所有的室早都是良性的，有些危險度比較高，存在發生不良心臟事件的危險。臨床上遇到室早應該怎樣處理呢？如何進行風險評估？哪些需要治療？

室性早搏也分好和壞，有些相對良性，有些則會引起心臟結構和功能的異常，或預示著心臟存在基礎病變。怎樣區分呢？我們介紹幾種分層方法。

1. Lown』s分級

這種分級方法是Lown在1971年提出的，對心肌梗死患者伴發的室早進行危險分層，推測不同級別的室早與猝死之間的關係。分級的依據是室性心律失常的頻發和/或複雜程度。室早級別越高，風險越大。Ⅲ級及以上的室早危險度高，有著較大的猝死預警意義，應進行適當的乾預。?

表1 室早的Lown』s分級

2. Schamaroth』s室早分類

根據室早的QRS-ST-T形態，Schamaroth提出了功能性室早和病理性室早的心電圖鑑別要點，也適用於動態心電圖。

表2 Schamaroth』s室早分類法

病理性室早起源的心肌伴有基礎病變，其除極產生的QRS波形態的特徵很強：①振幅低：QRS波的振幅常＜1.0mV；②時限寬：室早的QRS波時限＞140ms時幾乎均為病理性室早；③切跡或頓挫：病理性室早的QRS波常有明顯的切跡或頓挫；④ST段：ST段的相應部位存在等位線；⑤T波：T波高尖並對稱。

3. Myerburg分級

Myerburg根據室早的頻率和形態提出了一種危險度分級，是較好的對慢性心臟病患者室早危險度的分級法。

表3 Myerburg分級

4. Hoffmayer積分

當室早或室速符合右室流出道室早、室速的心電圖特徵時，究竟屬特發性還是伴發於ARVC者，兩者鑒別具有重要意義，Hoffmayer提出了鑒別二者的心電圖積分法。

積分標準如下：①竇性心律的V1～V3導聯T波倒置時，記3分；②室早或室速的I導聯QRS波時限≥120ms，記2分；③當室早、室速的QRS波存在R波升支或降支有頓挫（分布在基線一側），且頓挫振幅＞0.05mV時，記2分；④室早的移行區位於V5或V6導聯時，記1分。當積分≥5分時，提示為ARVC伴發室早、室速，＜5分時為特發性室早、室速。

表4 Hoffmayer積分

診斷和評估：把握4個重要問題

室早的診斷包括：形態（是單形還是多形）、數量、起源部位（心室遊離壁還是流出道）、與運動的關係（增多還是減少）、伴或不伴器質性心臟病等。尤其是最後一點，因為患者的預後往往不取決於室早，而取決於心臟病本身。

對室性早搏的診斷和評估，需要把握下面幾個問題：

1. 有無潛在的結構性心臟病？

首先要解決潛在的心臟疾病，因為室早可能是不良預後的標誌。若隨著疾病的治療過程室早逐漸減少，一般無需特殊處理。

2. 有左心室功能障礙或擴大的證據嗎？

如果存在左心室功能障礙或擴大，應通過藥物或消融抑製室早。

3. 患者有癥狀嗎？

如果室早數量少，而且沒有明顯的癥狀，可不予處理，規律複查，與早搏「和平共處」即可。如果患者有癥狀且較為明顯，影響生活和工作，在排除可避免的觸發因素後還需要抑製早搏的發生。

4. 室早數量有多少？

24小時動態心電圖可評估室早的數量、形態、發作規律。室早每分鐘不足6次／每24小時不足1萬次，通常不會對心臟產生明顯的影響；超過1萬次，則有導致心臟擴大和心力衰竭的可能。

圖1 室早的診治流程

需要特別重視的室早：

1）有眩暈、黑矇或暈厥等癥狀的室早；

2）有器質性心臟病，如冠心病、急性心梗、心肌病、瓣膜病等；

3）有遺傳性心律失常病史或家族史者；

4）已有心臟結構和功能的改變，如心臟擴大、LVEF<40%或心衰表現等；

5）存在多源、成對、成串的室早，以及在急性心梗或QT延長的基礎上R on T室早；

6）與室速為同一發生機制的室早；

7）誘發血流動力學不穩定室速的室早。

臨床上相當部分正常心臟出現的頻發室早可能與交感神經或心血管疾病前期有關，故β阻滯劑是經常考慮使用的藥物，但療效並不理想。其它抗心律失常藥物本身的致心律失常作用及其他副反應，目前無證據支持在僅僅為了控制室早發作而長期使用。

1. 無結構性心臟病室早

常見，但大多數不需要治療。《室性心律失常中國專家共識（2016）》提出的治療指征為：經醫師反覆解釋並告知室早的良性特徵後患者臨床癥狀仍不緩解；對於長時間影像學監測提示階段性左室收縮功能下降或心室容量增加的一些患者，無癥狀的頻發室早亦需要治療；室早>10,000次/24h的患者，應做超聲心動圖和動態心電圖隨訪複查，因為室早負荷高低可隨時間而波動。

可考慮的藥物包括β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑，但療效有限，僅有10%～15%的患者室早抑製＞90%，與安慰劑比較無顯著差異。2014 EHRA/HRS/APHRS室性心律失常專家共識提出，對於因存在心律失常而精神負擔較大者，可予以安慰劑治療。

2. 結構性心臟病室早

對於結構性心臟病患者，癥狀成為是否考慮治療的主要根據。對於左心功能受損的患者，即使存在明顯的心肌瘢痕，消除高負荷室早（>10%）後左室功能也會明顯改善。對於頻發室早干擾心臟再同步化治療的患者，導管消融有助於提高療效。

導管消融僅適用於癥狀明顯的頻發室早患者。究竟在何種情況下考慮室早的導管消融尚未達成共識。有學者以動態心電圖室早負荷達到5%作為標準，國內有些心臟中心以每日室早總數超過10,000次作為消融適應證。

目前報導的室早消融的併發症發生率低於1%。對於那些經保守治療癥狀仍然明顯或高負荷室早伴左室收縮功能下降的高選擇患者，建議導管消融。

表5 室早診治的專家建議

參考資料：

[1] 中華醫學會心電生理和起搏分會, 中國醫師協會心律學專業委員會. 室性心律失常中國專家共識. 中國心臟起搏與心電生理雜誌. 2016, 30(4): 283-325.

[2] 易忠. 室早的危險分層及治療. 中國全科醫師心血管培訓2013暨中國醫師協會心血管醫師分會基層工作委員會巡講（北京站）. 2013-7-6.

[3] MY APPROACH to the Patient With Premature Ventricular Complexes. PracticeUpdate. August 10, 2015.

[4] CT Pedersen, GN Kay, J Kalman, et al. EHRA/HRS/APHRS expert consensus on ventricular arrhythmias. Heart Rhythm, 2014; 11(10): e166.