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乙型肝炎:標準治療方案和新型治療方案

治療慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染的主要目標是預防肝硬化、肝功能失代償、肝細胞癌(HCC)和HBV相關肝病死亡的發展。儘管數十年來HBV治療已有長足發展,肝內HBV病毒至今仍無法徹底根除。而達到HBsAb血清轉換、肝損傷消退和HCC風險降低,獲得功能性治癒是可以實現的。

慢性HBV的治療依據為肝病的臨床評估和疾病進展的風險。最新治療指南建議,患有急性肝功能衰竭、失代償期肝硬化或慢性HBV重度惡化的患者應及時治療。對於尚未發展為肝硬化的患者,需要確定乙型肝炎e抗原(HBeAg)存在與否、HBV DNA水準和丙轉氨酶(ALT)升高的程度。

目前,已批準兩類抗病毒藥物用於治療HBV:干擾素(IFN)和核苷(酸)類似物。IFN-α是第一個被批準用於慢性HBV感染的治療藥物。聚乙二醇化(PEG)IFN-α優於標準IFN-α,因為半衰期更長,給葯頻率更低,並且療效更持久。與核苷(酸)類似物相比,IFN治療的優點為:治療持續時間有限,持久應答率更高。然而,與核苷(酸)類似物相比,IFN治療在抑製病毒複製方面效果較差,需要胃腸外給葯,並且妊娠、失代償性肝硬化或肝炎重度惡化的患者禁用。此外,IFN還受到不良事件的限制,包括流感樣癥狀、骨髓抑製以及自身免疫性疾病的惡化等。因此,IFN未被廣泛用於HBV治療。

核苷(酸)類似物靶向病毒聚合酶逆轉錄酶結構域,是目前唯一獲批針對HBV的小分子直接抗病毒藥物。該類藥物包括拉米夫定lamivudine(LAM)、替比夫定telbivudine、恩替卡韋entecavir(ETV)、阿德福韋酯adefovir dipivoxil(ADV)、替諾福韋(TDF、VIREAD)和最近獲批的替諾福韋艾拉酚胺(TAF、Vemlidy)等。總體而言,核苷(酸)類似物是口服給葯,副作用較小,可用於失代償性肝硬化或急性肝衰竭患者,在大多數情況下療效優於PEG-IFN。然而,無限期治療會伴隨長期成本、不依從性風險及不良反應。

與其他核苷(酸)類似物相比,恩替卡韋和TDF效力更高,耐葯發生率相對較低,被推薦作為一線療法。由於有充分證據表明恩替卡韋和拉米夫定之間存在交叉耐藥性,因此對於既往使用拉米夫定的患者,恩替卡韋不是首選。在拉米夫定耐葯的HBV患者中,恩替卡韋治療5年後,恩替卡韋耐葯率可達51%,而初治患者僅為1.2%。

TDF自2008年獲批以來,臨床應用已充分證明其抗病毒活性,使用長達8年而不產生耐葯,已成為拉米夫定或恩替卡韋耐葯後的首選。最近的一些隨機對照試驗表明,與TDF聯合恩替卡韋用藥相比,TDF單葯治療對耐葯HBV患者的抗病毒效果相似。但是,長期使用TDF治療與腎功能障礙、骨密度降低和范可尼樣綜合征(Fanconi‐like syndrome)的發展有關。

B肝抗病毒藥物TAF(替諾福韋艾拉酚胺)在2016年獲得美國FDA批準,用於慢性乙型肝炎患者的治療,TAF各方面均優於TDF,被譽為"有史以來抗病毒效果最強的B肝藥物","久違了十年之久的B肝新葯","B肝患者的新希望",TAF(替諾福韋艾拉酚胺)代表了目前B肝治療的最高水準。

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