【專家論壇】重視腦小血管病的步態障礙

腦小血管病是指微動脈、小動脈、毛細血管、小靜脈、微靜脈這類腦小血管（直徑40~200 μm）病變所致的一組臨床、影像、病理綜合征。腦小血管病的影像表現為血管源性白質高信號、血管源性腔隙、血管周圍間隙、微出血、腦萎縮；其常見的臨床癥狀包括認知、步態、情緒、自主神經功能障礙。反映步態的指標之一——步速被稱為如同血壓、呼吸、心率一般重要的"第六生命體征"。步態障礙是影響患者生活質量的重要原因，與患者住院、死亡風險、外傷等意外事故及腦小血管病不良預後等相關，但其受到的關注卻顯得不足。

一、腦小血管病步態障礙

與認知障礙共存

腦小血管病步態與認知障礙常共存。基於人群研究已經證實，執行功能障礙可預測老年人跌倒風險（OR=1.44，95%CI 1.20~1.73），而步速減慢反過來可預測認知障礙（HR=1.94，95%CI 1.41，1.65）。同時，認知訓練可改善步態。然而，步態障礙卻往往沒有得到認知障礙同等的重視度。臨床上有輕度認知障礙、癡呆前期等定義，卻未有"輕度步態障礙"或"步態障礙前期"的認識。事實上，俄勒岡腦老化研究對204名老年人進行了長達20年的隨訪，發現步速的減慢可在輕度認知障礙發生前12.1年出現。另外，腦小血管病的步態與認知共症的現象體現在：

1．與認知功能減退、步態障礙有關的腦小血管病影像標誌物具有相似性：白質病變與腦小血管病認知障礙和步態障礙關係最為密切，這一點在腦白質和殘疾（leukoaraiosis and disability，LADIS）研究中得到了大量的證據。北京協和醫院團隊開展的順義研究中，研究者也發現，無論是總的白質高信號（校正後β=-0.092，P=0.022）還是腦室旁白質高信號（校正後β=-0.080，P=0.047）均與步速下降顯著相關。前瞻性城鄉流行病學研究腦研究亞組[Prospective Urban Rural Epidemiologic （PURE）MIND study]是加拿大多個地區參與的基於社區的研究，共納入803名老年人。在這一項分析中，研究者觀察了白質高信號與步態以及執行功能的關係，發現幕上白質體積與認知功能減退與步速下降均顯著相關。除白質病變以外，研究還提示腦萎縮、腦小血管負荷、腔隙等小血管病影像標誌物除與腦小血管病認知障礙有關，同時與步態障礙相關。

3．腦小血管病中，認知障礙和步態障礙的血管危險因素和結局預後具有相似性。

4．步態需要認知過程的參與，機制上步態與認知互通有無：認知和步態機制都需要執行等功能的參與，認知功能對步態的協調和平衡的控制密切相關。執行功能包括工作記憶、推理、任務靈活性和解決問題，是規劃行動和處理複雜運動和協調其他日常活動的核心。執行功能和步速、步長時間、步長、雙支持階段時間等步態參數相關。澳大利亞塔斯馬尼亞隨訪研究中，執行功能的下降與步速的下降有關（獨立於基線認知功能情況）；此外，改善執行功能亦能改善行走速度。人腦中存在運動自動化網路。所謂運動自動化，是指在運動發起後，一些基本的、重要的運動（如行走）不需要高級皮質的參與即可維持。從某種意義上講，運動自動化網路的形成，是人類進化的重要演變，可幫助節約在捕獵等生存活動中大腦功能的浪費，高效實現"一心二用"。在正常人中，當任務實現自動化時，注意力、執行力相關腦區（如前額葉背外側皮質、扣帶回前部、輔助運動區前部、頂葉）的腦功能活動下降，這些腦區與運動相關腦區（運動皮質、基底節、小腦）的功能連接下降。同時，運動相關腦區內部的功能連接增強。當步行變得不那麼自動化的情況下，例如在不平坦的地形上行走，在雙任務狀態下行走，或在存在各種病症的情況下行走，需要調動額外的認知資源。這種運動自動化功能網路為認知（尤其是注意力和執行力）障礙如何參與步態障礙提供了神經腦網路角度的解釋。認知障礙是腦小血管病的研究熱點，然而，腦小血管病的步態障礙也需要引起一定的臨床重視。

二、腦小血管病步態障礙

其他臨床意義

除認知障礙以外，腦小血管病步態障礙還與患者遠期死亡風險增加顯著相關。社區研究中已經發現，步態障礙可預測死亡風險增加，步速每下降0.1 m/s，生存率下降12%。步態障礙與增高的病死率在腦小血管病人群中也具有顯著相關性。RUN DMC隊列對503例具有腦小血管病影像表現的人群進行8年隨訪發現：步速每下降0.1 m/s，增加死亡風險1.15倍；其他危險因素還包括年齡、白質病變和腦萎縮。

臨床工作中，重視步態亦是重視腦小血管病患者的全身狀態。越來越多研究提示，腦小血管病可能不僅僅是腦部血管的病變，同時可能反映全身血管情況；另外，腦小血管病可能與系統性免疫炎性反應、自主神經調節功能異常相關。某種意義上，腦小血管病可能是一種系統性疾病。同時，步態的形成和維持也需要中樞及周圍神經系統、肌肉骨骼肌系統、心血管系統、視覺系統等多系統的共同參與；換言之，步態異常是不同系統或是不同疾病的共同結果，這一點與腦小血管病的病理生理特點一致。因此，在腦小血管病患者評估步態障礙時，應同時注意對其肌肉骨骼肌系統（如骨密度）、心血管系統（如臥立位血壓變化）、精神心理狀態（如抑鬱情緒）等進行關注。

三、展望

腦小血管病引起步態障礙需要引起臨床重視。腦小血管病步態異常本身可能存在異質性。臨床上，部分病人布基較寬、平衡受累明顯，而部分病人小碎步但平衡未受明顯影響；存在步態障礙的腦小血管病病人影像表現上也存在差異，部分表現為基底節多發腔隙灶並有時伴發基底節萎縮（有時需與多系統萎縮殼核裂隙征鑒別），部分表現為腦室明顯擴大伴腦室旁白質高信號（有時需與正常顱壓性腦積水鑒別）。此外，部分病人顱內病灶嚴重程度與癥狀不完全匹配。這些影像表現得異質性與臨床癥狀的異質性是否相關？其背後的腦網路組學機制如何？病灶重而癥狀輕的不匹配性的代償機制是什麼？這些均尚有待進一步研究，腦小血管病步態障礙的機制還有很大的研究空間。