再遭質疑 中藥注射液何去何從？

知名媒體人王志安在微博上發文炮轟中藥注射液，並得到「大V」和醫生們轉發，使得中藥注射液安全問題再次被推上風口浪尖。一位北京綜合醫院中醫科專家向北京青年報記者表示：「中草藥成分太複雜，變成注射劑直接打到血管裡容易發生過敏反應，安全性值得懷疑。」不過也有中藥學學科專家認為，片面抵製中藥注射液是不對的，有些藥物使用出現過敏反應，存在個體差異，但他建議能口服盡量不要注射。儘管至今藥品監管部門、行業部門對此風波沒有回應，但是北青報記者在國家藥品監督管理局官網上看到，國家葯監局日前已經發布通知，啟動實施中國藥品監管科學行動計劃，其中包括以中醫臨床為導向的中藥安全評價研究。

起因 知名媒體人發文質疑中藥注射液安全性

近日，知名媒體人王志安在微博上發文高調質疑中藥注射液的安全性：「中藥注射液由於裡面有大量的大分子結構，過敏反應觸目驚心，每年因為過敏而死亡的案例，都有許多起。」他還提供了一份中藥注射液的詳細名單，共111種，建議大家生病時不要使用。他的觀點得到一些大V和醫生的認可和轉發，立即引發社會爭議和輿論關注，因為這涉及到了一個千億級的藥品市場。統計數據顯示，從2013年到2016年，我國各級公立醫療機構終端中藥注射劑的規模持續擴大，2016年已經突破1000億。

一位北京綜合醫院中醫科專家向北青報記者透露：「我們醫院是不允許中醫科開注射液的，因為中草藥成分太複雜，變成注射劑直接打到血管裡容易發生過敏反應，安全性值得懷疑。」

這已經不是中藥注射液第一次被大家議論紛紛了。來自國家葯監局的數據，自2015年起，有47個中藥注射液被限、被要求修改說明書或臨床使用限制。在這份名單裡，許多「明星葯」赫然在列：清開靈注射液、參麥注射劑、丹參注射劑、雙黃連注射劑、香丹注射劑、血塞通注射劑、脈絡寧注射劑、舒血寧注射劑、生脈注射劑和黃芪注射液、柴胡注射液。

問題 中藥注射劑不良反應一直存在

多年來，中藥注射劑不良反應問題一直存在。最著名的就是2006年的魚腥草注射液事件。當年6月，國家藥品不良反應監測中心共接到魚腥草注射液不良反應報告5488例，嚴重藥品不良反應258例，死亡44人。因為情況過於嚴重，魚腥草注射液當即被暫停銷售。出現過致死情況的，還有刺五加註射液，2008 年導致3位患者死亡。以及茵梔黃注射液，導致1名新生兒死亡。2011年，生脈注射液被發現多起不良反應，後被召回三萬餘支注射液；2017年9月，紅花注射劑和喜炎平注射劑四批次藥品在山東、新疆、甘肅等多地注射後出現十多例寒戰、發熱等不良反應，被國家食葯監總局緊急召回。

國家藥品不良反應監測中心發布的《國家藥品不良反應監測年度報告（2017年）》指出，2017年中藥不良反應/事件報告中，注射劑和口服製劑所佔比例分別是54.6%和37.6%；2017年中藥嚴重不良反應/事件報告按照給葯途徑分布，靜脈注射給葯佔84.1%。

歷史 70餘年前第一支中藥注射液研製成功

本來是吃的中藥如何變成可以打到血管裡的注射劑？

據中醫藥文獻記載，1939年，太行山根據地的很多八路軍患上了流感、瘧疾等，由於封鎖嚴密，治療疾病的奎寧等藥物很難弄到。於是部隊裡的衛生部長就帶領廣大醫務人員上山採集柴胡，熬成湯藥給病號服用，收到了很好的療效。1940年，柴胡被進一步蒸餾提取製成針劑，經過多次試驗後，中醫藥史上供肌肉注射的第一支中藥注射液研製出來了，它被命名為「柴胡注射液」。

然而就在柴胡注射液誕生78年後，儘管藥品製作工藝在不斷提高，但柴胡注射液還是被主管部門要求增加限用條件。2018年5月23日，國家藥品監督管理局發布了《關於修訂柴胡注射液說明書的公告》，修訂要求包括增加不良反應警示語，要求應在有搶救條件的醫療機構使用，使用者應接受過敏性休克搶救培訓；增加多項不良反應內容；兒童禁用等。

分析 容易產生熱原 存在「先天不足」

對於中藥注射液不良反應頻發的原因，有業內人士分析這是由於中藥注射液存在「先天不足」。

有關中醫藥專家指出，在中藥注射劑大量湧現的上世紀七八十年代，那個時候科技力量普遍不足，再加上企業一擁而上、中藥本身成分複雜等因素，導致中藥注射劑在基礎研究、工藝研究、質量研究和應用研究方面「先天不足」。

知名藥師冀連梅認為，中藥注射液原料是各種草藥，來源複雜，而中藥注射液又不要求純化到單一成分，因此中藥注射液容易產生熱原，這是中藥注射液先天的缺陷。據介紹，熱原屬於細菌代謝物，如果注射液中有熱原存在，在點滴的過程中就會發生熱原反應。熱原反應的主要表現為患者突然出現發冷、寒戰、面色蒼白、四肢冰冷，繼之出現高熱，體溫可達 40℃ 以上，嚴重時可伴有噁心嘔吐、頭痛、四肢關節痛、皮膚灰白色、血壓下降、休克甚至死亡。

此外，還有一個重要問題是，中藥注射液所使用的名稱普遍存在誇大暗示療效、誤導醫生患者的問題，比如經常被用在兒童身上的「喜炎平」，「痰熱清」等，光看名字就誤以為可以平掉炎症，清掉痰液，但其實它們的療效和安全性離患者的美好願望相去甚遠。

事實上，國家葯監局一直在嚴密監視中藥注射劑的不良反應問題。在2018年，國家葯監局公告的28種被要求修改說明書的藥品中，中藥注射劑有10種，其中8種在兒童用藥範疇內被禁用/限用或要求風險提示。涉及到的中藥注射劑除了柴胡注射液外，還包括雙黃連注射液、清開靈注射液、參麥注射液、刺五加註射液等。

監管 中藥安全評價研究啟動

國家藥品監督管理局4月30日發布通知，決定啟動實施中國藥品監管科學行動計劃，確定首批九個重點研究項目，其中包括以中醫臨床為導向的中藥安全評價研究。這意味著，備受爭議的中藥注射液將接受安全評價研究。

首批啟動的九個行動計劃項目分別為細胞和基因治療產品技術評價與監管體系研究、納米類藥物安全性評價及質量控制研究、以中醫臨床為導向的中藥安全評價研究、上市後藥品的安全性監測和評價方法研究、葯械組合產品技術評價研究、人工智慧醫療器械安全有效性評價研究、醫療器械新材料監管科學研究、真實世界數據用於醫療器械臨床評價的方法學研究、化妝品安全性評價方法研究。

國家葯監局擬通過監管工具、標準、方法等系列創新，經過3~5年的努力，制定一批監管政策、審評技術規範指南、檢查檢驗評價技術、技術標準等，有效解決影響和製約藥品創新、質量、效率的突出性問題，加快實現藥品治理體系和治理能力現代化。

另一方面，人社部也在著力監管中藥注射液。2017年2月，人社部公布的《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017年版）》中對中藥注射液的使用進行了嚴格的限制，受限品種僅限二級以上醫療機構使用，並做了重症、病種的規定，這意味著基層醫院使用將不予醫保報銷。

一些省份也在頒布自己的監管方案。今年4月2日，福建省醫保局發布《福建省醫療保障局關於加強醫保重點監控藥品管理的通知》中，中藥注射液也名列重點藥品監控清單中。

4月30日，湖南藥品集中採購網發布《關於調整部分基本藥物進入基層醫療機構使用的通知》：將對公示無異議的國家基本藥物目錄中的中標品種，除抗生素和中成藥注射劑外，全部納入納入基層醫療機構使用範圍。

建議 能口服盡量不要注射

河南中醫藥大學臨床中藥學學科主任王輝教授在接受媒體採訪時表示，片面抵製中藥注射液是不對的，有些藥物使用出現過敏反應，存在個體差異，但他建議能口服盡量不要注射。

今年3月31日，《光明日報》刊登北京中醫藥大學教授吳嘉瑞署名文章《科學理性看待中藥注射劑安全性》，文中提到：目前，我國約有300個企業生產134個中藥注射劑品種，涉及1255個不同的生產批文，其中常用品種有40至50個。吳嘉瑞教授在文中肯定了中藥注射劑的臨床療效，他表示自己曾運用國際循證醫學標準評價方法對40餘個中藥注射劑具體品種的臨床療效開展研究。結果顯示中藥注射劑在心腦血管病、感染類疾病、腫瘤等的治療中發揮著確切作用。而對於中藥注射劑不良反應的發生，他認為原因十分複雜，「部分不良反應的發生與臨床不合理用藥等因素有關。」並且建議「從多層面、多角度開展中藥注射劑上市後再評價研究。」

文/北京青年報記者 趙新培