糖尿病患者出現大量蛋白尿該如何治療？

作者：李青天津市泰達醫院

糖尿病患者出現大量蛋白尿該如何治療？

天津市泰達醫院 李青

蛋白尿是腎臟受損的標誌，出現蛋白尿，就意味著腎臟受損。

一、什麼是蛋白尿？

腎臟如同人體的「篩子」，或者說是濾過器。人體的血液每天都要流經腎臟，因為腎臟濾過膜的作用，小分子的代謝廢物肌酐、尿素和尿酸等被濾過後排出體外，而各種細胞及大分子物質蛋白質、脂肪等則不能被濾過而保留在血壓中。

各種原因導致的腎臟濾過膜受損，濾孔增大，一些大分子的物質也被漏出，血液中的蛋白質漏到尿中就形成蛋白尿。

蛋白尿是腎臟早期而且明確受損傷的標誌。

一般來說，蛋白尿越多，腎臟受損越嚴重。

蛋白尿的檢測方法有：

1、定性檢查：也就是我們常說的尿常規檢查，簡便易操作，可以區別有（+）或者沒有（-），也可以用1+~4+來大致反映量的變化，但量不準確，而且容易出現假陽性，一般做普查或者篩查用。

2、尿蛋白定量：收集24小時的尿液，測24小時的尿蛋白排泄量。優點是能夠量化，是判斷蛋白尿和分級的金標準。缺點是操作比較麻煩，小量的蛋白尿可能測不出來。

3、尿蛋白肌酐比值：隨機留取尿液，同時測尿中蛋白質含量和尿中肌酐含量，然後進行比值。操作簡便，而且能量化，敏感性較高，尿中有少量的蛋白就能檢測到。是目前推廣的尿蛋白檢測方法，建議糖尿病和高血壓患者要定期檢測，能早期發現糖尿病腎病和高血壓性腎臟病。

糖尿病患者出現了大量蛋白尿，說明腎損傷時間不短、損傷比較嚴重了。

應該進行尿蛋白定量檢查。

如果尿蛋白定量≥3.5g/24h，同時有低蛋白血症，血白蛋白＜30g/L的話，就診斷為腎病綜合征。

二、糖尿病人出現蛋白尿，一定要明確是糖尿病腎病還是非糖尿病腎病

腎臟的腎小球由微血管組成，長期高血糖導致微血管損傷，腎小球濾過膜受損，血中的蛋白就從濾過膜漏出。早期濾過膜損傷較強，只有微量蛋白漏出，隨著損傷的加重，大量的蛋白也會漏出來。

其他的腎臟病，比如慢性腎小球腎炎、狼瘡性腎炎等，也會導致腎小球濾過膜損傷，也會出現大量蛋白尿。

所以，糖尿病人出現大量蛋白尿，可能是由糖尿病引起，稱糖尿病腎病，也可能是非糖尿病腎病。不同的原因，治療方法是不同的，所以一定認真鑒別。

1、根據2007年KDOQI糖尿病腎臟臨床診斷建議，以下情況應診斷為糖尿病腎臟病：

糖尿病存在大量白蛋白尿；

或糖尿病人存在微量白蛋白尿，但具備下列情況者：

①存在糖尿病視網膜病變；

②1型糖尿病病程超過10年。

2、根據2012年KDOQI修訂版糖尿病腎臟疾病臨床診斷建議，糖尿病人出現以下情況應考慮到可能系非糖尿病原因所致：

①無糖尿病視網膜病變；

②腎小球濾過率過慢或過快下降；

③蛋白尿急劇增多或出現腎病綜合征；

④頑固性高血壓；

⑤腎沉渣活動表現；

⑥存在其他系統性疾病的癥狀或體征；

⑦ACEI（普利類降壓藥）或ARB（沙坦類降壓藥）開始治療後2~3個月內腎小球濾過率下降超過30%。

3、糖尿病人出現蛋白尿，是糖尿病腎病，還是非糖尿病腎病，還是糖尿病腎病與非糖尿病腎病共存，最明確的鑒別手段是腎穿腎組織病理學檢查。

出現下列情況任何一條，都應該儘早腎穿明確診斷：

①糖尿病病史不足5年；

②先有腎損害（蛋白尿），後有糖尿病，或糖尿病與腎損害同時出現；

③腎性血尿；

④有腎損害，但沒有糖尿病視網膜病變；

⑤發病之初即表現大量蛋白尿（尿蛋白定量≥3.5g/L）。

如果糖尿病患者出現了蛋白尿，但是沒有糖尿病視網膜病變，而且又無法腎穿確診的話，可以診斷為糖尿病合併慢性腎臟病。

三、糖尿病人出現蛋白尿的治療措施

針對病因治療，是最好的降尿蛋白措施：

1、飲食控制，改善生活方式：

除了眾所周知的糖尿病飲食外，還要嚴格控制鹽的攝入，減少高嘌呤食物和高脂食物的攝入，減肥、適度運動、戒煙限酒等。

2、針對病因治療：

如果病理確診為非糖尿病腎病比如IgA腎病、慢性腎病等，根據病理結果，可能要選擇激素或者同時聯合免疫抑製劑治療。激素可導致血糖明顯升高，加重糖尿病，所以在激素治療等同時，應該強化降糖治療。

如果就是單純的糖尿病腎病，那就要嚴格控制血糖。

控制血糖是避免糖尿病腎病加重的最有效措施之一，應將糖化血紅蛋白控制在7%以下，老年人或者出現了腎衰竭，糖化血紅蛋白的控制目標可放寬到7%～9%。

即使糖尿病人出現了蛋白尿，只要腎小球濾過率＞45ml/min，使用二甲雙胍也是安全的，推薦首選二甲雙胍治療。

胰島素、格列奈類降糖葯（瑞格列奈、那格列奈片）、α糖苷酶抑製劑（阿卡波糖、伏格列波糖）、利格列汀等對腎臟也是非常安全的，可選擇使用。

3、沙坦類或者普利類降壓藥：

這兩類藥物的作用基本相同，都是降壓、降尿蛋白和延緩腎損害，所以說糖尿病腎病及糖尿病合併慢性腎臟病的首選治療藥物和主力用藥。但二者不能合用，只能選其一。

糖尿病人的血壓控制目標是130/80mmHg以下，如果血壓不達標，可以聯合使用地平類降壓藥以及利尿劑等。

蛋白尿的控制控制目標是尿蛋白定量0.3g/24h以下，但幾乎很難做到，爭取越低越好。

為了降尿蛋白，沙坦類或者普利類降壓藥可以用到2～4倍的劑量。

糖尿病合併大量蛋白尿患者使用沙坦類或者普利類降壓藥，總的來說是安全的。個別患者可能出現血鉀升高或者血肌酐升高，所以使用早期應該密切觀察這兩個指標。

4、列凈類降糖葯（SGLT2抑製劑）：

這是一類降糖葯，但與其他類降糖葯相比有巨大的優勢，所以單獨講述。

目前有三個葯在中國上市，卡格列凈、恩格列凈和達格列凈。這一類葯主要作用於近端腎小管細胞，抑製腎小管細胞對糖和鈉的回吸收，促進糖和鈉的排泄，以此來降血糖。降糖作用好，同時還有明顯的減重作用以及輕度降壓作用。

多中心、大樣本、隨機對照研究發現，該類藥物還有降尿蛋白和明顯的腎臟保護作用。所以，美、歐糖尿病指南已經明確建議糖尿病合併腎臟病患者應首選這一類藥物治療。

沙坦類或者普利類降壓藥+列凈類降糖葯對糖尿病合併蛋白尿患者的心、腎兩大器官都構成雙重保護作用，聯合使用起到「雙保險」作用，應是未來糖尿病合併蛋白尿患者的主要治療措施。

5、嚴格控制其他危險因素：

糖尿病如果合併高血壓、高血脂及高尿酸，對心、腦、腎等重要臟器的損害作用將數倍放大，所以，糖尿病人不但要嚴格的控制血糖、血壓，還有嚴格的控制血脂和血尿酸。

糖尿病人每年至少檢查一次血脂，重點監測低密度脂蛋白，並將其控制在2.6mmol/L以下，如果合併冠心病，則更嚴格控制在1.8mmol/L以下。

推薦口服他汀類降脂葯，長期使用。

應將血尿酸控制在360μmol/L以下，推薦使用非布司他、苯溴馬隆等降尿酸葯。

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