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回顧∣寧琴教授:慢性乙型肝炎臨床治癒新策略——病毒抑製聯合免疫調節及其路線圖

目前,HBV感染仍然是影響全球的重大公共衛生問題,全球約有2.4億CHB患者,其中約30%和45%的患者可能發展為肝硬化和肝細胞癌。病毒和宿主的相互作用在HBV持續感染的建立和維持過程中發揮著重要作用。HBV基因組在肝細胞核內形成穩定的病毒複製的原始模板——cccDNA或通過整合至宿主基因組中,從而導致持續感染。此外,HBV還能夠抑製宿主抗病毒免疫反應,持續暴露於高水準的HBV DNA和病毒蛋白可能會導致T淋巴細胞功能受損甚至耗竭,進而導致免疫逃逸。

抗HBV治療的目標是延緩和減少肝失代償、肝硬化、終末期肝病、肝細胞癌的發生,並提高CHB患者的生存率,這一目標可以通過對HBV感染獲得持續免疫學控制,最終清除HBV而實現。然而,即使HBsAg陰轉,肝細胞內仍有cccDNA和整合的HBV基因組穩定存在,因此徹底清除HBV,即CHB完全治癒難以實現。血清HBsAg被認為是肝內cccDNA的替代標誌物,HBsAg陰轉與CHB遠期預後的改善密切相關。這種情況下,即使未被完全清除的HBV在肝細胞內持續低水準存在,宿主免疫系統亦能針對僅存的被感染肝細胞產生有效的抗病毒應答。因此,目前國內外CHB防治指南推薦將治療結束後持久的HBsAg清除,伴或不伴抗-HBs血清學轉換(即功能性治癒)作為抗病毒治療的理想終點,代表患者獲得了持久的病毒學抑製和免疫學控制。這一理想的治療終點可以針對部分患者通過個體化診療方案包括基線特徵指導治療(BGT)與應答指導治療(RGT)而實現。

有效的抗病毒治療能夠持續抑製HBV複製,獲得肝組織學緩解並降低肝硬化和肝癌的發生風險。目前抗病毒治療包括2大類藥物:核苷和核苷酸類藥物(NAs)及干擾素(IFN)或聚乙二醇干擾素(PEG-IFN)。NAs使用方便,耐受性好,具有強效抗病毒活性,被廣泛用於CHB的治療。儘管NAs長期治療能夠顯著降低cccDNA水準,然而即使是恩替卡韋(ETV)、富馬酸替諾福韋酯(TDF)等一線NAs,均不能直接抑製cccDNA的轉錄活性,從而無法有效抑製病毒蛋白的產生,因此難以獲得持久的免疫學控制,停葯後病毒學複發和臨床複發率高,使其需要長期甚至終身治療。NAs長期治療可能導致患者治療依從性差、耐葯率增加等。而IFN能夠發揮雙重抗病毒作用,包括促進免疫細胞活性和細胞因子表達,以及誘導IFN刺激基因的產生,後者可通過複雜的細胞內信號通路編碼抗病毒蛋白。此外,IFN可通過增強HBV前基因組RNA和核心顆粒降解,或通過對cccDNA的表觀遺傳修飾來抑製HBV轉錄並減少病毒蛋白的產生。IFN的優勢包括療程有限、有效降低HBsAg滴度以及治療應答更持久,且不會產生病毒耐葯。然而,IFN僅對部分患者有效,且副作用較常見,因而限制了其臨床廣泛應用。

儘管持續的HBsAg陰轉是CHB抗病毒治療的理想治療終點,但目前標準的抗病毒治療方案難以獲得HBsAg陰轉,因此,新的抗病毒治療策略如聯用不同作用機制的抗病毒藥物(NAs+IFN),可能幫助患者提高HBsAg陰轉率甚至抗-HBs血清學轉換率。

基於IFN的聯合治療

聯用發揮不同抗病毒作用的NAs和PEG-IFN,可能通過直接抗病毒作用和免疫調節機制提高停葯後持續應答率,從而促進NAs治療實現安全停葯。

2015年亞太指南指出,NAs+PEG-IFN可能是治療CHB的理想治療方案。

我國《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》建議,對於NAs長期治療並獲得病毒學應答的患者,與繼續NAs單葯治療相比,加用或換用PEG-IFN的治療策略可能有助於提高HBeAg血清轉換率和HBsAg下降幅度。

2017年歐洲肝病學會《慢性HBV感染管理的臨床實踐指南》引用了我國OSST和NEW SWITCH 2項RGT的臨床研究成果,陳述了NAs+IFN聯合序貫治療可顯著提高CHB患者的HBsAg陰轉率。

NAs+PEG-IFN初始聯合治療策略

早期PEG-IFN+拉米夫定/阿德福韋酯(ADV)初始聯合治療的相關研究表明,初始聯合治療策略僅能在治療過程中提高病毒學應答率,但不能改善停葯後的持續應答。有研究顯示ADV+PEG-IFN聯合治療可顯著降低病毒載量、血清HBsAg滴度和肝內HBV cccDNA水準。另一項隨機對照研究評估了替比夫定+PEG-IFN聯合治療對HBeAg陽性CHB患者的療效,結果表明儘管聯合治療能顯著降低病毒載量和血清HBsAg滴度,但同時意外增加了嚴重外周神經病變風險,因此應避免2種藥物聯合使用。近期一項前瞻性隨機對照研究評估了4種方案,包括TDF或PEG-IFN單葯治療、TDF+PEG-IFN聯合治療16周或48周的血清HBsAg清除率,結果表明TDF+PEG-IFN聯合治療48周的患者在治療結束後24周時,HBsAg陰轉率與TDF或PEG-IFN單葯治療相比均有所提高,其中基因A型的患者HBsAg陰轉率最高。然而,尚需長期隨訪以評估該聯合治療方案的停葯後持續應答率和遠期獲益。

多項研究表明,宿主遺傳背景與NAs+PEG-IFN聯合治療誘導的HBsAg清除有關。近期一項針對單核苷酸多態性的全基因組篩選研究發現,對於接受ADV+PEG-IFN聯合治療的CHB患者,位於SLC16A9基因上的SNPrs12356193與治療誘導的血清HBsAg清除密切相關。一項隨機研究結果表明,對於HBeAg陰性的初治CHB患者,與PEG-IFN單葯治療相比,ETV+PEG-IFN聯合治療48周可誘導更高的病毒血症清除率,但未能提高HBsAg下降幅度和HBsAg陰轉率。其中,基線HBsAg滴度<1000 IU/ml的rs3077GG基因型攜帶者更可能獲得病毒學應答和HBsAg清除。以上研究提示宿主遺傳特徵可能有助於製訂NAs+PEG-IFN聯合個體化治療決策。NAs(TDF除外)和PEG-IFN初始聯合治療可能難以誘導持久的治療應答,CHB的最佳聯合策略仍有待進一步探索,其中給葯時機可能為影響治療療效的關鍵因素之一。

NAs序貫聯合PEG-IFN治療策略

近年多項突破性的臨床研究顯示,與NAs單葯治療相比,NAs序貫聯合IFN的治療策略可能提高CHB患者HBsAg清除率。一項前瞻性隨機對照試驗(OSST研究)顯示,經過ETV長期治療獲得病毒學抑製但仍未實現HBeAg血清學轉換的HBeAg陽性患者,隨機分配至2組,分別繼續接受ETV單葯治療或序貫PEG-IFN治療48周,與ETV單葯治療相比,序貫PEG-IFN能夠顯著提高HBeAg血清學轉換率和HBsAg消失率。OSST隨訪研究結果顯示,HBeAg血清轉換率從治療結束時的17.7%提高至隨訪1年後的38.7%,並且85.7%的HBsAg陰轉患者獲得持久的HBsAg血清學清除。一項探索性研究針對高病毒載量且非基因D型CHB患者給予ETV單葯治療12周,後ETV+PEG-IFN治療12周,再序貫單用PEG-IFN治療36周;另一組患者接受PEG-IFN治療48周。結果顯示序貫聯合治療能夠顯著提高HBeAg、HBsAg血清學轉換率。NEW SWITCH研究表明,經過長期NAs治療達到病毒學抑製但尚未實現HBeAg血清學轉換的HBeAg陽性患者,序貫PEG-IFN治療可獲得更高的HBsAg消失率,延長療程為96周的HBsAg消失率高於治療48周。近期一項概念驗證性研究(Endeavor研究)評估了長期ETV治療後獲得HBeAg陰轉的CHB患者,聯合序貫IFN、重組人IL-2以及治療性乙型肝炎疫苗獲得HBsAg清除率情況,結果表明與IFN治療或繼續ETV治療相比,多靶點聯合治療策略能夠顯著提高HBsAg陰轉率。另一項隨機對照試驗(ARES)評估了HBeAg陽性患者經ETV單葯治療24周後加用PEG-IFN聯合治療24周的療效,結果表明與標準ETV單葯治療48周相比,加藥聯合治療未能提高治療應答率(定義為治療48周HBV DNA<200 IU/ml且HBeAg消失),然而其HBeAg血清學轉換率更高、HBsAg水準顯著下降以及停葯後複發率明顯降低,從而有助於NAs治療安全停葯。

越來越多的研究提示HBsAg定量可作為預測IFN治療療效和製訂個體化治療決策的重要標誌物。OSST研究結果顯示,對於ETV經治HBeAg陰轉且基線HBsAg滴度較低(<1500 IU/ml)的CHB患者,推薦序貫PEG-IFN治療,因其獲得HBeAg血清學轉換(33.3%)以及HBsAg清除(22.2%)的可能性較高。治療12周時若HBsAg滴度<200 IU/ml,778%的患者可獲得HBeAg血清學轉換,66.7%的患者獲得HBsAg清除,然而對於治療12周時HBsAg滴度仍然>1500 IU/ml的患者,由於其獲得血清學應答的幾率非常小,故應考慮停用PEG-IFN治療(圖1)。因此,治療基線或早期的HBsAg水準,是預測IFN序貫聯合治療能否獲得HBsAg陰轉的關鍵因素,同時也是幫助早期識別IFN序貫聯合治療策略優勢人群的重要指標。此外,對於治療12周200 IU/ml<HBsAg<1500 IU/ml的患者,儘管其HBeAg陰轉率可達到20%,但IFN序貫聯合治療結束時HBsAg仍較低,可推薦其48周停用IFN後繼續使用NAs,直至HBsAg達到較低水準,可考慮再次序貫聯合IFN治療,然而此IFN「脈衝式」治療策略尚需臨床研究進一步明確其療效和副作用。基線低水準HBsAg是患者獲得HBsAg陰轉的重要因素,且IFN延長療程可進一步提高HBsAg陰轉率。筆者團隊近期開展一項大樣本多中心隨機對照研究(Anchor研究)納入NAs長期治療獲得病毒學抑製且HBsAg水準<3000 IU/ml的患者,探索NAs+IFN和其他免疫調節劑的多靶點延長療程抗病毒新方案的療效,於2017年美國肝病年會報告了研究中期結果:較ETV單葯治療相比,ETV、長效IFN及粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子聯合序貫治療72周可獲得更高的HBsAg陰轉率(1875%)和抗-HBs陽轉率(18.75%)。上述結果連同OSST、Endeavor和NEW SWITCH等4項隨機對照試驗臨床研究結果均表明BGT、RGT的HBsAg水準可以預測NAs+IFN聯合序貫治療的臨床療效,有助於及時調整治療方案和早期識別IFN聯合治療優勢人群,提高臨床治癒率(圖1)。然而,對於應答相關預測因素的探索性分析僅納入了部分患者,因此上述結果在臨床推廣應用之前應謹慎解讀。目前在「國家十三五傳染病重大專項」資助下,針對上述CHB臨床治癒路線圖正在開展大樣本驗證研究,將使其更加精準完善。

圖1 NAs序貫聯合PEG-IFN治療線路圖

基於IFN聯合治療所誘導的免疫修復

病毒-宿主相互作用誘導的天然和適應性抗病毒免疫反應功能失調是HBV感染慢性化的關鍵免疫學發病機制之一,包括自然殺傷細胞(NK細胞)活性被抑製、調節性T淋巴細胞(Treg)活化和病毒特異性細胞毒性淋巴細胞功能耗竭。多項研究強調了免疫應答在控制HBV感染中發揮的關鍵作用。進一步探索和明確NAs+IFN聯合治療修復受損免疫功能的相關機制可能有助於指導和完善治癒CHB的臨床研究設計。

多項數據表明NAs和PEG-IFN對宿主的免疫應答發揮著不同作用。PEG-IFN主要調節天然免疫應答,尤其是NK細胞活性。Micco等評估了PGE-IFN對NK細胞和CD8+T淋巴細胞的影響,研究發現PEG-IFN可誘導IL-15產生,並促進CD56brightNK細胞的活化、擴增,從而增強其抗病毒活性,同時促進IFNγ和可溶性腫瘤壞死因子相關凋亡誘導配體的表達。然而,PEG-IFN可能導致效應性CD8+T淋巴細胞的持續消耗,對HBV特異性CD8+T淋巴細胞功能的修復作用有限。Penna等報導,PEG-IFN不能增強HBeAg陰性CHB患者早期外周血HBV特異性T淋巴細胞應答。以上數據表明PEG-IFN對天然和適應性抗病毒免疫的作用並不相同。強效的NAs治療不能修復NK細胞的抗病毒能力,然而NAs對T淋巴細胞功能的影響不同於IFN,研究顯示NAs治療可暫時性部分修復受損的T淋巴細胞功能。近期一項研究顯示,經過長期NAs治療獲得病毒學抑製的患者,受損的HBV特異性T淋巴細胞在體外培養後功能部分恢復。

越來越多的證據表明,宿主免疫功能修復是實現CHB功能性治癒的關鍵步驟。NAs+PEG-IFN聯合治療策略的合理性在於2類藥物抗病毒作用機制不同,且對天然免疫和適應性免疫發揮不同作用,此外通過NAs抑製HBV複製可以增強PEG-IFN對天然免疫的活化作用。近期一項研究評估了高病毒載量CHB患者體內的HBV特異性T淋巴細胞功能,結果表明對於獲得HBsAg清除的患者,ADV和PEG-IFN聯合治療可以誘導HBV特異性T淋巴細胞功能部分修復。由上述免疫學研究結果可以推測,長期的NAs治療抑製HBV複製可能有助於適應性免疫應答功能的部分修復,在此基礎上聯用免疫調節劑如PEG-IFN可進一步增強天然免疫系統功能,從而增加抗病毒治療成功的機會。因此NAs長期治療後聯用PEG-IFN的治療策略有可能提高血清HBsAg清除率。同該理論假設一致,OSST研究表明PEG-IFN聯合序貫治療誘導的血清學應答與治療24周免疫功能修復密切相關,包括CD14+單核細胞Toll樣受體2表達上調、NK細胞NKG2C表達增加,以及Treg比例及其抑製功能下調等。以上結果提示,聯合治療早期免疫功能的修復和激活將有助於CHB患者實現治療目標。此外,基於OSST研究隊列,筆者團隊發現抗病毒治療早期IFN信號分子包括STAT1、MX以及負性調控因子SOCS3的表達與抗病毒治療結束時HBsAg的下降程度顯著相關。近期研究報導IFN可誘導HBV感染細胞模型中APOBEC家族基因表達並最終降解HBV cccDNA。通過研究CHB患者IFN誘導的鹼基切除修復(BER)的相關基因表達與IFN抗病毒療效的關係,獲得與IFN療效密切相關的2個BER基因:APOBEC3A和NEIL3。筆者團隊發現CHB患者IFN應答與APOBEC3A表達呈正相關,而與NEIL3表達呈負相關;PEG-IFN治療的患者其APOBEC3A~G mRNA水準均顯著上調。以上免疫學指標和IFN信號分子正在「十三五」大型隊列中進一步驗證,探索與IFN聯合治療抗病毒療效密切相關的分子靶點和生物標誌物,將為預測和評估病毒性肝炎抗病毒療效、尋求有效的治療分子靶點等奠定重要理論基礎。

小結

清除cccDNA和打破宿主免疫耐受是實現CHB治癒的主要障礙。只有持續深度抑製HBV複製,並誘導有效的抗病毒免疫應答,才能徹底控制HBV感染。目前,諸多全新的抗病毒治療手段,包括針對HBV生命周期不同階段(如HBV入胞、病毒複製、HBV cccDNA產生和病毒蛋白表達等環節)的抗病毒藥物,以及提高宿主抗病毒免疫應答的免疫製劑等,正在通過動物或細胞模型進行篩選,部分已經進入早期臨床試驗,這些新的治療藥物將有助於進一步優化和完善現有的抗病毒治療方案。

然而,在現階段尚無有效清除HBV藥物的情況下,可通過NAs+PEG-IFN聯合治療這一具有前景的策略優化抗病毒治療療效並提高臨床治癒的機會。儘管目前很難確定最佳的聯合治療策略,但基於已有研究數據,先行NAs治療能夠深度抑製病毒複製,從而進一步增強IFN誘導的免疫應答,根據建議的臨床治癒路線圖進行個體化診療措施可能較NAs或PEG-IFN單葯治療獲得更好療效。在不久的將來新的抗HBV藥物將被陸續批準應用於臨床治療CHB,可以設想將其與現有抗病毒藥物合理聯用,或可協同增強宿主免疫應答並清除cccDNA,最終實現完全治癒HBV感染的目標。近年陸續開展的Anchor、COST、OCEAN等研究均著眼於明確,NAs、IFN和免疫調節劑序貫聯合治療策略的臨床療效和長期獲益,以進一步證實上述設想的合理性和可行性。

引證本文:吳迪, 黃達, 寧琴. 慢性乙型肝炎臨床治癒新策略——病毒抑製聯合免疫調節及其路線圖[J]. 臨床肝膽病雜誌, 2018, 34(5): 919-925.


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