胸痛原因那麼多，我該如何診斷和鑒別？

胸痛是急診就診最常見的原因，患者的臨床表現差異大，導致胸痛的病種繁多，嚴重者危及生命。在中華醫學會第二十次全國心血管年會暨第十二屆錢江國際心血管病會議上，西安交通大學第一附屬醫院鄭小璞教授代表西安交通大學第一附屬醫院袁祖貽教授對胸痛鑒別診斷進行了講解。

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胸痛的原因

1. 心血管系統疾病

?冠心病（STEMI、NSTEMI）

?心絞痛

?急性非特異性心包炎

?主動脈夾層

2. 肺臟疾病

?自發性氣胸

?肺栓塞

?肺炎

?肺癌

3. 胸膜胸壁疾病

?胸膜炎

?肋軟骨炎

?胸壁神經病變

4. 消化系統疾病

?胃食管反流性疾病

?消化道潰瘍

?食道肌肉痙攣

5. 肌肉骨骼原因

?扭傷和損傷

6. 精神原因

?抑鬱

?焦慮

?驚恐發作

問診時，除了患者的年齡以外，還應包括以下幾點：①疼痛的部位和放射；②疼痛的性質；③疼痛誘發及加重的因素；④疼痛的時限；⑤疼痛的頻度；⑥疼痛緩解的因素；⑦疼痛的伴隨癥狀。

1. 發病年齡

?青少年發病：多見於流行性胸痛、心肌炎

?青壯年發病：多見於胸膜炎、肺炎、自發性氣胸、心肌炎等

?中老年發病：多見於冠心病、肺癌、主動脈夾層、胸膜間皮瘤等

2. 疼痛部位

?心前區疼痛：多見於心絞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、夾層主動脈瘤等

?胸骨後疼痛：多見於心絞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、食管疾病、縱膈疾病等

?一側胸痛：多見於肺炎、胸膜炎、肺癌、氣胸、膈下膿腫、帶狀皰疹等

?後背痛：多見於脊柱疾病、夾層動脈瘤、膽囊炎等

?放射痛：多見於心絞痛、急性心肌梗死、夾層動脈瘤等

3. 疼痛性質

?陣發性、發作性疼痛

?持續性痛

?刀割樣、針刺樣劇痛

?脹痛、悶痛、酸痛

?壓榨樣疼痛

4. 發病緩急

?驟然起病：多見於夾層動脈瘤、氣胸、胸外傷等

?突然起病：多見於急性心肌梗死、肺栓塞、食管破裂

?慢性起病：多見於肺炎、胸膜炎、心肌炎、心包炎、肺癌

5. 疼痛時限

?瞬間或15秒之內：多見於肌肉骨骼神經疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛

?2~10 min：多見於心絞痛

?10~30 min：多見於不穩定心絞痛

?30 min~數小時：見於急性心肌梗死、心包炎、主動脈夾層、帶狀皰疹、肌骨骼痛等

6. 發病誘因及緩解因素

?勞累、飲食、情緒激動誘發：多見於心絞痛、急性心肌梗死

?與咳嗽、深呼吸有關：多見於胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾病

?吞咽誘發：多見於食管及縱膈疾病

?運動後減輕：多見於心臟神經症

?休息和含服硝酸甘油減輕：見於心絞痛

?轉動身體疼痛加劇：見於脊神經後根疾病所致

7. 伴隨癥狀

?胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降或休克：見於急性心肌梗死、主動脈夾層、主動脈瘤破裂或肺栓塞

?胸痛伴咳血：見於肺栓塞、支氣管肺癌

?胸痛伴發熱：見於肺炎、胸膜炎、心包炎

?胸痛伴呼吸困難：提示病變累及範圍較大，如急性心肌梗死、肺栓塞、大葉性肺炎、自發性氣胸、縱隔氣腫

?胸痛伴吞咽困難：見於食道疾病

?胸痛伴嘆氣、焦慮或抑鬱：見於功能性胸痛

1. 體格檢查

?生命體征：血壓、四肢脈搏、呼吸、體溫

?皮膚：濕冷？

?頸部：頸靜脈怒張？異常搏動？氣管位置？

?胸廓：單側隆起？皮膚改變？觸痛壓痛？

?肺部：呼吸音改變、胸膜摩擦音

?心臟：心界、心音、雜音、心包摩擦音

?腹部：壓痛（劍突下、膽囊區）？

?下肢：單側腫脹？

2. 輔助檢查

?血常規

?D-二聚體

?心肌壞死標誌物

?便潛血

?血氣分析

?心電圖、X線

?心臟超聲、腹部超音波

?主動脈螺旋CT、核磁共振成像（MRI）

?冠狀動脈CT造影（CCTA）、冠狀動脈造影（CAG）

按起病病程分類，胸痛可分為急性胸痛（突發）和慢性胸痛（反覆發作）。急性胸痛按嚴重程度又可分為致命性胸痛和非致命性胸痛，致命性胸痛包括：急性冠脈綜合征（ACS）、主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸等。

按病因分類，胸痛可分為心血管源性胸痛和非心血管源性胸痛。

1. 急性心肌梗死

?癥狀：突然發生，胸骨後中上段，劇烈持久逐漸加重的疼痛，常伴有出汗、恐懼，休息或含硝酸甘油不能緩解

?病史：多有反覆胸悶、胸痛病史

?體征：皮膚濕冷、心音低頓，可有奔馬律和心臟雜音

?輔助檢查：心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白有特異性演變

?處理：再灌注治療（溶栓、PCI、CABG）、基礎治療

2. 主動脈夾層

?高血壓：70%遠端主動脈和36%近端主動脈

?胸背部或轉移性疼痛，與夾層延伸的途徑一致（17%）

?脈搏異常：50%近端主動脈和15%遠端主動脈

?心臟雜音：32%主動脈反流

?低血壓、脈搏消失：夾層累及頭臂動脈，假性低血壓

?心肌缺血或心肌梗死10%

3. 肺栓塞

?癥狀：突然出現劇烈胸痛、呼吸困難、咯血、暈厥

?病史：肢體制動病史、高凝傾向

?體征：血壓低、頸靜脈怒張，可聽到胸膜摩擦音

?輔助檢查：血氣分析PaO?降低，D-二聚體、pCTA、選擇性肺動脈造影可以確診

?處理：抗凝、擴容、溶栓（rtPA）、介入治療

圖1 肺動脈造影及栓塞血栓來源

4. 氣胸（張力性氣胸）

?癥狀：突然發生撕裂或刀割樣胸痛，歲深呼吸加劇，部位較局限，嚴重呼吸困難，恐懼

?病史：常有用力或屏氣的病史

?輔助檢查：PaO?降低，胸部X線可確診

?處理：緊急胸穿抽氣，胸腔閉式引流

圖2 張力性氣胸

圖3 胸痛鑒別診斷流程

圖4 急性冠脈綜合征胸痛

圖5 非急性冠脈綜合征胸痛

圖6 低危胸痛