肺癌病人肺部感染專題—抗癌管家

抗癌管家提示：呼吸內科抗生素的臨床應用及其進展

1 抗生素的分類及特點

臨床常用的抗生素包括β-內醯胺類、氨基糖苷類、大環內酯類、林可黴素類、多肽類、喹諾酮類、磺胺類、抗結核葯、抗真菌葯及其他抗生素。

1.1 β-內醯胺類 此類屬於繁殖期殺菌劑。其特點是:血葯濃度高、抗菌譜廣和毒性低。包括青黴素類、頭孢菌素類、新型β-內醯胺類及β-內醯胺類與β-內醯胺酶抑製劑組成的複合製劑。

1.1.1 青黴素類 包括不耐酸青黴素類（青黴素G、普魯卡因青黴素G、青黴素V鉀片）、耐酸青黴素類（苯唑青黴素、氯唑青黴素、雙氯青黴素及氟氯青黴素）、廣譜不抗假單胞菌類（氨苄青黴素、阿莫西林）、百度 抗癌管家，我們一起抗癌，治癒癌症不是夢。廣譜抗假單胞菌類（羧苄西林、呋喃苄西林、替卡西林、呱拉西林、阿洛西林、美洛西林）及抗G - 桿菌類（美西林、替莫西林）等。

1.1.1.1 青黴素G 臨床上主要用於肺炎球菌、溶血性鏈球菌及厭氧菌感染，金黃色葡萄球菌和流感桿菌多數對其耐葯。普魯卡因青黴素G半衰期較青黴素長。青黴素V鉀片耐酸，可口服，使用方便。

1.1.1.2 雙氯青黴素 對產酸耐青黴素G的金黃色葡萄球菌抗菌活性最強，對其它G + 球菌較青黴素G差，對耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）無效。

1.1.1.3 阿莫西林 抗菌譜與氨苄青黴素相似，肺炎球菌、溶血性鏈球菌、腸球菌和流感桿菌對本葯敏感，抗菌作用優於氨苄青黴素，但對假單胞菌無效。

1.1.1.4 廣譜抗假單胞菌類 對G + 球菌的抗菌作用與青黴素G相似，對G - 桿菌（如大腸桿菌、變形桿菌、流感桿菌等）及假單胞菌有很強的抗菌作用，尤其呱拉西林、阿洛西林、美洛西林抗菌活性更強。

1.1.1.5 抗G - 桿菌類 隻用於抗G - 桿菌，對G + 球菌及假單胞菌無效。

1.1.2 頭孢菌素類 此類屬廣譜抗菌藥物，分四代。第一、二代對綠膿桿菌無效，第三代中部分品種及第四代對綠膿桿菌有效，該類藥物對支原體和軍團菌無效。

1.1.2.1 第一代頭孢菌素 包括頭孢噻吩、頭孢氨苄、頭孢唑林、頭孢拉定。對產酸金黃色葡萄球菌、肺炎球菌、溶血性鏈球菌等G + 球菌抗菌活性較第二、三代為強，對G - 桿菌的作用遠不如第二、三代，僅對少數腸道桿菌有作用。百度 抗癌管家，我們一起抗癌，治癒癌症不是夢。對β-內醯胺酶穩定性差，對腎有一定毒性。對綠膿桿菌、變形桿菌、不動桿菌等無效。其中頭孢唑林、頭孢拉定較常用。

1.1.2.2 第二代頭孢菌素 包括頭孢呋新、頭孢克羅、頭孢孟多、頭孢替安、頭孢美唑、頭孢西丁等。對G + 球菌包括產酸金黃色葡萄球菌抗菌活性與第一代相似或略弱，對G - 桿菌較第一代強，但不如第三代，對流感桿菌有很強的抗菌活性，尤其是頭孢呋新和頭孢孟多，對綠膿桿菌、沙雷菌、陰溝桿菌、不動桿菌無效。除頭孢孟多外，對β-內醯胺酶穩定。

1.1.2.3 第三代頭孢菌素 包括頭孢他定、頭孢三嗪、頭孢噻肟、頭孢呱酮、頭孢地嗪、頭孢甲肟、頭孢克肟等。對產酸金黃色葡萄球菌有一定活性，但較第一、二代為弱，對G - 桿菌包括沙雷菌、綠膿桿菌有強大的抗菌活性，其中頭孢他定抗菌譜更廣，抗綠膿桿菌作用最強，其次為頭孢呱酮。頭孢地嗪對綠膿桿菌、不動桿菌、類腸球菌無效。除頭孢呱酮外，對β-內醯胺酶穩定，腎毒性少見。

1.1.2.4 第四代頭孢菌素 包括頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢唑喃等。抗菌作用快，抗菌活力較第三代強，對G + 球菌包括產酸金黃色葡萄球菌有相當活性。對G - 桿菌包括綠膿桿菌與第三代相似。對耐葯菌株的活性超過第三代。頭孢匹羅對包括綠膿桿菌、沙雷菌、陰溝桿菌在內的G - 桿菌的作用優於頭孢他定。頭孢吡肟對G + 球菌的作用明顯增強，除黃1.1.3 新型β-內醯胺類 包括碳青黴烯類（亞胺培南、帕尼培南、美洛培南）和單環β-內醯胺類（氨曲南、卡蘆莫南）。泰能（亞胺培南/西司他定）抗菌譜極廣，對G - 桿菌、G + 球菌及厭氧菌，包括對其他抗生素耐葯的綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、糞鏈球菌、脆弱擬桿菌均有極強的抗菌活力，對多數耐葯菌的活性超過第三代頭孢菌素。對各種β-內醯胺酶高度穩定。氨曲南對多數G - 桿菌包括腸桿菌科和綠膿桿菌均有良好的抗菌作用，但對G + 球菌及厭氧菌無效，對β-內醯胺酶穩定。

1.1.4 β-內醯胺酶抑製劑與β-內醯胺類組成的複合製劑 β-內醯胺酶抑製劑能夠與細菌產生的β-內醯胺酶行自殺性結合，從而保護β-內醯胺不被β-內醯胺酶所水解，繼續發揮抗菌作用。臨床上常用的β-內醯胺酶抑製劑有克拉維酸、舒巴坦和他舒巴坦，它們與β-內醯胺類組成複合製劑，百度 抗癌管家，我們一起抗癌，治癒癌症不是夢。對耐葯菌株可增強殺菌效果，並可使抗菌譜擴大，常用的品種有安滅菌（阿莫西林加克拉維酸）、特美汀 （替卡西林加克拉維酸）、優立新（氨苄青黴素加舒巴坦）、舒普深（頭孢呱酮加舒巴坦）和他唑西林（呱拉西林加他舒巴坦）。

1.2 氨基糖苷類 此類屬靜止期殺菌劑。常用的有阿米卡星、妥布黴素、慶大黴素、奈替米星、西索米星及鏈黴素。主要抗G - 桿菌，包括綠膿桿菌、腸桿菌科細菌、沙雷菌、不動桿菌等。阿米卡星作用最強。抗G + 球菌也有一定活性，但不如第一、二代頭孢菌素。對葡萄球菌的抗菌活性以奈替米星作用最強，對結核桿菌以鏈黴素最好。對厭氧菌無效。此類藥物對聽神經和腎有毒性作用，使用受到一定的限制。

桿菌及厭氧菌外，對本品均敏感。對β-內醯胺酶更穩定。

1.3 大環內酯類 屬窄譜速效抑菌劑，抗菌譜與青黴素G相似，主要為需氧的G + 球菌、G - 桿菌及厭氧球菌。軍團菌、支原體、衣原體及部分流感桿菌對此類藥物敏感。對綠膿桿菌、大多數腸桿菌科細菌無效。新大環內酯類包括羅紅霉素、克拉黴素和阿奇黴素，與紅霉素相比，抗菌譜沒有明顯擴大，但藥物代謝動力學改善和副作用減少是其明顯進步。阿奇黴素對G + 球菌作用比紅霉素差，對G - 桿菌比紅霉素強，尤其對社會獲得性肺炎（CAP）的常見致病菌、流感桿菌、支原體、衣原體和軍團菌均有很好的抗菌活性，可作為CAP治療的第一選擇。

1.4 四環素類 屬廣譜抗生素。因常見致病菌多已耐葯，現在僅用於支原體、衣原體、立克次體及軍團菌感染，多西環素和米諾環素抗菌譜同四環素，但抗菌作用比四環素強5倍，後者作用更強，對多數MRSA有效。

1.5 林可黴素類 包括林可黴素、氯林可黴素，抗菌譜較窄，抗菌作用與紅霉素相似，氯林可黴素抗菌活性較林可黴素強4～8倍，主要用於金黃色葡萄球菌和厭氧菌感染。

1.6 多肽類 包括多粘菌素B、多粘菌素E、萬古黴素、去甲萬古黴素及壁黴素。多粘菌素B和E，腎毒性大，療效差，隻用於嚴重耐葯的G - 桿菌感染。萬古黴素和去甲萬古黴素屬於繁殖期殺菌劑，對包括多重耐葯的金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌、糞鏈球菌等G + 球菌有高度抗菌活性，對G - 桿菌多數耐葯。壁黴素抗菌譜與抗菌作用與萬古黴素相似，但對錶皮葡萄球菌稍差，對腸球菌和難辯梭菌強於萬古黴素。

1.7 喹諾酮類 包括諾氟沙星、環丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、氟羅沙星、依洛沙星、洛美沙星、司帕沙星、格雷沙星、蘆氟沙星、克林沙星、巴羅沙星、曲伐沙星等。抗菌譜與第三代頭孢菌素相似而較廣，對G - 桿菌抗菌活性較G + 球菌強，與環丙沙星、氧氟沙星相比，新喹諾酮類在保持原有對G - 桿菌良好抗菌活性的同時，對G + 球菌抗菌活性增強，以克林沙星、曲伐沙星最強;對G + 厭氧菌抗菌活性也有所增強，其中曲伐沙星較甲硝唑高10倍以上，被認為是目前喹諾酮類對G + 厭氧菌抗菌活性最強者;對其他呼吸科常見病原體的抗菌活性也有不同程度的提高，如司帕沙星對結核桿菌抗菌活性較環丙沙星強4～8倍，對其他分支杆菌、軍團菌、支原體、衣原體及MRSA均具有相當活性。臨床上多用於院內感染，尤其對其他抗生素耐葯的G - 桿菌及MRSA感染等。百度 抗癌管家，我們一起抗癌，治癒癌症不是夢。近年來，細菌耐葯率日益增加，尤其以腸桿菌、MRSA和綠膿桿菌最為顯著。本類藥物可使細菌在各品種間產生交叉耐葯，並對其它抗生素，如β-內醯胺類藥物產生耐葯。故選用時應注意選擇適應證。喹諾酮類藥物新的分類法是將原來的第一、二代合稱第一代，代表藥物有萘啶酸、吡呱酸，抗菌譜為G - 桿菌，用於尿路和腸道感染;將比較早期開發的氟喹諾酮類藥物總稱為第二代，代表藥物有氧氟沙星、環丙沙星，抗菌譜為G - 桿菌為主，用於各系統感染;第三代是在第二代的基礎上增加了抗G + 球菌的活性，代表藥物有司帕沙星、帕蘇沙星，抗菌譜包括G - 桿菌和G + 球菌，用於各系統感染;第四代是在第三代的基礎上增加了抗厭氧菌的活性，代表藥物有曲伐沙星、莫西沙星，抗菌譜包括G - 桿菌、G + 球菌和厭氧菌，用於各系統感染。第三、四代與第二代相比，主要是增加了對G+球菌、厭氧菌、支原體、結核桿菌、軍團菌的抗菌活性，可作為CAP的第一線治療用藥。

1.8 磺胺類 常用的有復方新諾明，多用於輕中度細菌感染和衣原體感染，是卡氏肺孢子蟲病的首選藥物。

1.9 抗結核葯 常用的有異煙肼、利福平、吡嗪醯胺、乙胺丁醇和鏈黴素等。異煙肼是抗結核首選藥物，是一個細胞內外結核菌的全效殺菌劑，對繁殖期細菌效果較好，對靜止期細菌效果差。利福平對結核菌有很強的抗菌活性，作用在繁殖期和靜止期細胞內和細胞外，為全效殺菌劑。吡嗪醯胺為細胞內及酸性環境中的強效殺菌劑，乙胺丁醇對繁殖期細菌有抑菌作用。異煙肼、利福平和吡嗪醯胺是組成初始短程化療方案的最主要藥物，乙胺丁醇（或鏈黴素）可參與短程化療方案的組成。以上藥物聯合應用，可增加療效，延緩耐藥性產生。

1.10 抗真菌葯 包括兩性黴素B、氟康唑、伊曲康唑及5-氟胞嘧啶等。兩性黴素B是最強的廣譜抗真菌葯，儘管其毒副作用大，但仍是深部真菌感染的首選藥物之一，對新型隱球菌、組織胞漿菌、球孢子菌、念珠菌及麴黴菌等有較強的抗菌活性。百度 抗癌管家，我們一起抗癌，治癒癌症不是夢。氟康唑是廣譜抗真菌葯，對大部分念珠菌屬、隱球菌屈和孢子菌屬等有高效，但對麴黴菌無效。伊曲康唑口服吸收好，抗菌譜廣，對麴黴菌也有明顯活性，毒副作用小。5-氟胞嘧啶抗菌譜窄，對新型隱球菌、白色念珠菌有較強抗菌活性，對某些麴黴菌也有一定作用，與兩性黴素B或氟康唑合用，可以提高療效，防止耐藥性產生。

1.11 其他抗菌藥物 如磷黴素，抗菌譜廣，但抗菌作用不強，毒性低。甲硝唑、替硝唑，對各種專性厭氧菌有強大的殺菌作用，療效明顯優於林可黴素，對需氧菌或兼性厭氧菌無效，可與其它抗生素聯合應用治療混合感染。

2 抗生素的合理應用

2.1 應用原則與方法 經驗性選葯應先作痰塗片檢查，可大致確定感染的病原體是G + 球菌或G - 桿菌，這樣可以使抗生素的選擇相對具有針對性。

在社會獲得性感染中，病原體以肺炎球菌、溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、厭氧菌和病毒、支原體、衣原體為主，常選用紅霉素類、四環素類、青黴素G、氨苄青黴素、復方新諾明、林可黴素類及第一代頭孢菌素類。

醫院內感染、老年人、有慢性阻塞性肺疾患、免疫抑製患者感染中，以G - 桿菌為主（如腸桿菌科細菌、綠膿桿菌、不動桿菌）和G + 球菌中的金黃色葡萄球菌及厭氧菌為主，尚有真菌、結核和非結核類分支杆菌及少見的巨細胞病毒、卡氏肺孢子蟲等。常用耐酸青黴素類、廣譜青黴素類、第一至三代頭孢菌素類、亞胺培南、氨曲南、氨基糖苷類、喹諾酮類、萬古黴素及抗厭氧菌葯和抗真菌葯。 百度 抗癌管家，我們一起抗癌，治癒癌症不是夢。在經驗性治療的同時，應積極開展病原學檢查。抗菌治療三天后，若肺炎的臨床表現好轉，提示選擇方案正確，繼續按原方案用藥。如若臨床表現無改善或病情惡化，應調換抗感染藥物。根據葯敏試驗結果選用敏感度高，抗菌譜窄、價廉、低毒副反應的藥物。如果無葯敏結果作指導，應選用能控制常見G - 桿菌、綠膿桿菌和G + 球菌的藥物，對有誤吸病史或腹腔、盆腔感染者，還應加用抗厭氧菌藥物。盡量選用毒副作用少的β-內醯胺類，劑量要足，給藥方法要正確。

2.2 聯合用藥與合理配伍 一般細菌感染用一種抗生素能夠控制，無需聯合用藥，但對病原菌不明的嚴重感染或患者有基礎疾病並發心肺功能不全，免疫功能低下，或混合感染，應採取聯合用藥，可起到協同作用，增強療效，減少細菌耐藥性的產生。聯合用藥的合理配伍應是繁殖期殺菌劑加靜止期殺菌劑，如β-內醯胺類加氨基糖苷類，百度 抗癌管家，我們一起抗癌，治癒癌症不是夢。可起協同作用;靜止期殺菌劑加速效抑菌劑，如氨基糖甙類加大環內酯類，有累加協同作用;青黴素類加頭孢菌素類，可連續抑製細菌細胞壁的合成，產生協同作用;速效抑菌劑與繁殖期殺菌劑，如大環內酯類與β-內醯胺類不宜聯合應用，因為速效抑菌劑可迅速抑製細菌蛋白質合成而使其不能進入繁殖期，從而導致繁殖期殺菌劑活性減弱，產生拮抗作用。泰能與呱拉西林合用治療綠膿桿菌感染可出現拮抗作用，因泰能誘導細菌產生β-內醯胺酶，使耐酶力低的青黴素滅活。2.3 抗生素的後效應與給葯間隔時間 抗生素的後效應（PAE）指高濃度藥物與細菌接觸後，隨著體內代謝，藥物濃度逐漸降低，當濃度低於MIC時抗菌藥物仍可持續抑製細菌生長，這種現象稱為PAE。各種抗菌藥物對G + 球菌都有不同程度的PAE。但對G - 桿菌，只有氨基糖苷類與喹諾酮類藥物有滿意的PAE;碳青酶烯類及第四代頭孢菌素對G - 桿菌有中等程度的PAE，而青黴素及第一、二、三代頭孢菌素則幾乎沒有PAE。

抗菌藥物的投藥間隔時間取決於藥物的半衰期、有無PAE及其時間長短以及抗菌作用是否有濃度依賴性，原則上濃度依賴性抗生素應將其1日劑量集中使用，適當延長給葯間隔時間，以提高血葯峰濃度;而時間依賴性抗生素其殺菌效果主要取決於血葯濃度超過病菌的MIC時間，與血葯濃度關係不大，故其給葯原則應縮短間隔時間，使24h內血葯濃度高於致病菌的MIC時間至少60%。

時間依賴性抗菌藥物（殺菌作用非濃度依賴性、無PAE或很短），代表藥物有青黴素類，第一、二、三代頭孢菌素和氨曲南等，投藥方法應縮短給葯間隔，最好每6～8h1次，盡量延長血葯濃度超過MIC的時間。

濃度依賴性抗生素（殺菌作用有濃度依賴性，有較好的PAE），代表藥物有氨基糖苷類和喹諾酮類，投藥方法應提高血葯濃度，適當延長投藥間隔時間。

介於濃度、時間依賴之間的藥物（（殺菌作用非濃度依賴有一定的PAE），代表藥物有碳青酶烯類、第四代頭孢菌素類、大環內酯類、林可黴素類、萬古黴素類等，投藥方法介於上二者之間。

除葯敏學以外，投藥間隔時間還要考慮藥物的毒副作用與血葯濃度的關係。氨基糖苷類殺菌作用屬於濃度依賴性，但其毒性卻與血葯濃度不直接相關，無論其半衰期長短，對腎功能正常者，將每日劑量1次應用與分成2～3次應用相比，百度 抗癌管家，我們一起抗癌，治癒癌症不是夢。其療效不變或更好，而對腎、耳毒性反而降低;對腎功能減退者，氨基糖苷類應首次給予1天的半量，以保持體液中的血葯濃度，繼則肌酐清除率計算每日用量，分2次給葯。同樣屬濃度依賴性的喹諾酮類藥物，因其毒性與血葯濃度相關，除半衰期很長的藥物外，一般不採取每日應用1次，多數以每12h給葯1次。

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