2018 版原發性肺癌診療規範，13 個要點不可不知

12 月 21 日，國家衛健委發布了相關腫瘤診療規範（2018 版），筆者整理了 13 個要點，讓我們全方位學習一下「原發性肺癌」。

主要組織類型為鱗狀細胞癌和腺癌，約佔全部原發性肺癌的 80% 左右。

其他少見類型包括：腺鱗癌，大細胞癌、神經內分泌癌、小涎腺來源的癌等。

從病理和治療角度，大致可以分為非小細胞肺癌（NSCLC）和小細胞肺癌（SCLC）兩大類。

吸煙是目前公認的肺癌最重要的危險因素，被動吸煙也是肺癌發生的危險因素，並且主要見於女性。

室內汙染（室內燃料和烹調油煙）；

室內氡暴露（建築材料是室內氡的最主要來源，如花崗岩等，）；

室外空氣汙染；

職業因素（石棉、石英粉塵等職業接觸）；

肺癌家族史和遺傳易感性；

其他因素（營養及膳食等，與肺癌的關聯尚存在爭議）。

1. 原發腫瘤本身局部生長引起的癥狀：咳嗽（最常見），咯血（通常為痰中帶血），呼吸困難，發熱，喘鳴；
   

2. 原發腫瘤侵犯鄰近器官、結構引起的癥狀：胸腔積液，聲音嘶啞等；

3. 腫瘤遠處轉移引起的癥狀：腦轉移癥狀（頭痛、噁心、嘔吐），骨轉移癥狀（劇烈且不斷進展的疼痛）；

4. 肺癌的肺外表現：杵狀指（趾）等。

4. 肺癌常用的腫瘤標誌物

• SCLC：NSE 和 ProGRP 是輔助診斷的理想指標；
  

• NSCLC： CEA、SCC 和 CYFRA21-1 水準的升高有助於 NSLCL 的診斷。SCC 和 CYFRA21-1 對肺鱗癌有較高的特異性。

注意事項：

① 腫瘤標誌物檢測結果與所使用的檢測方法密切相關，不同檢測方法得到的結果不宜直接比較；

② 不合格標本如溶血、凝血、血量不足等可影響凝血功能、NSE 等腫瘤標誌標誌物甚至肝腎指標等的檢測結果。

③ 標本採集後需儘快送檢到實驗室，標本放置過久可影響 Pro-GRP 等腫瘤標誌物及其他實驗室指標的檢測結果。

5. 影像學檢查的選擇

1. X 線：對早期肺癌的診斷價值有限，一旦 X 線X光懷疑肺癌應及時行胸部 CT 掃描；
   

2. 胸部 CT：目前肺癌診斷、分期、療效評價及治療後隨診中最重要和最常用的影像檢查方法；

3. MRI：對禁忌注射碘對比劑的患者，是觀察縱隔、肺門大血管受侵情況及淋巴結腫大的首選檢查方法；特別適用於判定腦、脊髓有無轉移，腦增強 MRI 應作為肺癌術前常規分期檢查；

4. PET-CT：對於下列情況推薦使用 PET-CT：

   a. 孤立肺結節的診斷與鑒別診斷；

   b. PET-CT 對於淋巴結轉移和胸腔外轉移（腦轉移除外）有更好的診斷效能；

   c. 肺癌放療定位及靶區勾畫；

   d. 輔助鑒別常規 CT 無法判斷的腫瘤術後瘢痕與腫瘤複發

   e. 輔助鑒別常規 CT 無法判斷的腫瘤放療後纖維化與腫瘤殘存/複發，

   f. 輔助評價肺癌療效（尤其是分子靶向治療）;

5. 超聲：主要應用於鎖骨上區淋巴結等部位及臟器轉移瘤的觀察；對於胸腔、心包腔積液的檢查及抽液體前的定位；超聲引導下穿刺活檢；

6. 骨掃描：判斷肺癌骨轉移的常規檢查。

6. 肺癌手術適應證

單從肺癌角度考慮，手術的絕對適應證是 T1-3N0-1M0 期的病變；

相對適應證：部分 T4N0-1M0 期的病變；肺癌爭議比較大的手術適應證是 T1-3N2M0 期的病變；

肺癌探索性手術適應證包括部分孤立性轉移的 T1-3N0-1M1 期病變。

手術禁忌證：

1. 肺癌病期超出手術適應證範圍；

2. 全身狀況差，KPS<60 分，結合 ECOG 評分考慮；

3. 6 周之內發生急性心肌梗死；

4. 嚴重的室性心律失常或不能控制的心力衰竭；

5. 心肺功能不能滿足預定手術方式；

6. 75 歲以上頸動脈狹窄大於 50%、75 歲以下頸動脈狹窄大於 70% 以上；

7. 80 歲以上病變需要行全肺切除者；

8. 嚴重的、不能控制的伴隨疾病持續地損害患者的生理和心理功能者伴隨疾病；⑨患者拒絕手術者。

7. 基因檢測的時機、標本、種類

Ⅱ～ⅢA 期 NSCLC、N1/N2 陽性的非鱗癌患者及小標本鱗癌患者：進行 EGFR 突變。

晚期 NSCLC 患者：常規進行腫瘤組織的 EGFR 基因突變、ALK 和 ROS1 融合基因檢測。

有條件者可進行 Braf 突變、C-met 14 號外顯子跳躍突變、Her-2 突變、 Ret 融合基因等檢測和 PD-L1 免疫組化檢測。

不能獲得組織的晚期 NSCLC 患者：可進行血液 EGFR 檢測；

ALK 和 ROS1 融合基因檢測，不推薦首先使用液體活檢標本；

推薦對 EGFR TKIs 耐葯患者進行 EGFR T790M 檢測。

組織學檢測為金標準，在組織不可獲取時，血液 ctDNA EGFR T790M 檢測可作為有效補充。

1. I 期 NSCLC 患者醫學原因不適合手術或拒絕手術，大分割放射治療是有效的根治性治療手段，推薦 SBRT；
   

2. 術後的 NSCLC 患者，若術後病理切緣陰性而縱隔淋巴結陽性（pN2 期），除了常規接受術後輔助化療外，可加用術後放療，建議採用先化療後序貫放療的順序；

3. 對於切緣陽性的 pN2 期腫瘤，如果患者身體許可，建議採用術後同步放化療。對切緣陽性的患者，放療應當儘早開始；

4. 因身體原因不能接受手術的 Ⅱ～Ⅲ期 NSCLC 患者，如果身體條件許可，應當給予適形放療或調強放療，結合約步化療。

5. 對於有廣泛轉移的Ⅳ期 NSCLC 患者，部分可以接受原發灶和轉移灶的放射治療以達到姑息減症的目的。

   當患者全身治療獲益明顯時，可以考慮採用 SBRT 技術治療殘存的原發灶和（或）寡轉移灶，爭取獲得潛在根治效果。

9. 小細胞肺癌的放療適應症

1. 局限期患者建議初始治療就行同步化放療或先行 2 個周期誘導化療後行同步化放療。

   如果患者不能耐受，也可行序貫化放療。

   如果病情允許，局限期 SCLC 的放射治療應當儘早開始，可以考慮與第 1 或第 2 個周期化療同步進行。

   如果病灶巨大，放射治療導致肺損傷的風險過高，也可考慮在第 3 個周期化療時同步放療；

2. 廣泛期 SCLC 患者，遠處轉移灶經化療控制後加用胸部放療可提高腫瘤控制率，延長生存期。

10. SCLC 預防性腦照射

1. 局限期 SCLC 患者，在胸內病灶經治療達到完全緩解後推薦行預防性腦照射，達到部分緩解的患者也推薦行預防性腦照射；

2. 廣泛期 SCLC 在化療有效的情況下，行預防性腦照射亦可降低 SCLC 發生腦轉移的風險。
   

   預防性腦照射推薦時間為所有化放療結束後 3 周左右進行，廣泛期 SCLC 全腦預防照射的決定應當是醫患雙方充分討論，根據每例患者的情況權衡利弊後確定。

11．非小細胞肺癌的圍手術期化療

1. 術後輔助化療：完全切除的Ⅱ～Ⅲ期 NSCLC，推薦含鉑雙藥方案術後輔助化療 4 個周期。

   輔助化療始於患者術後體力狀況基本恢復正常，一般在術後 4～6 周開始，最晚建議不超過手術後 3 個月；

2. 新輔助化療：對可切除的Ⅲ期 NSCLC 可選擇含鉑雙葯，2～3 個周期的術前新輔助化療。

   手術一般在化療結束後 2～4 周進行。建議圍手術期化療共進行 4 個周期。

12．肺癌的化療原則

1. KPS <60 或 ECOG >2 的患者不宜進行化療;
   

2. 白細胞 ＜3.0×109/L，中性粒細胞＜1.5×109/L、血小板＜100×109/L，紅細胞 ＜2×1012/L、Hb ＜80 g/L 的患者原則上不宜化療;

3. 肝、腎功能異常，實驗室指標超過正常值的 2 倍，或有嚴重併發症和感染、發熱、出血傾向者不宜化療;

4. 在化療中如出現以下情況應當考慮停葯或更換方案：

   治療 2 周期後病變進展，或在化療周期的間期中再度惡化者，應當停止原方案；

   化療不良反應達 3～4 級，對患者生命有明顯威脅時；出現嚴重的併發症；

5. 除常規應用止吐藥物外，鉑類藥物除卡鉑外需要水化和利尿；化療後每周 2 次檢測血常規;

6. 化療的療效評價參照 WHO 實體瘤療效評價標準或 RECIST 療效評價標準。

13．肺癌的預後如何？

TNM 分期是預測肺癌患者生存時間的最主要也最穩定的指標。

我國肺癌預後數據:

本文整理自《原發性肺癌診療規範（2018 年版）》