解讀2018成人重症患者氣管插管管理指南

每個麻醉醫生可能都會有這樣的感受，最怕深夜裡被呼搶救插管，堪稱「午夜凶鈴」。

患者情況很危急，要立刻進行氣管插管，你光速趕到現場，卻發現患者大面積心梗、心衰、呼衰，還是重度肥胖！更要命的是意識很清晰，可氧飽和度卻在down！down！down！這樣的重症插管就問你怕不怕？即使使出洪荒之力也不敢輕言能成功吧。

Q1

首次插管不成功怎麼辦？

Q2

有什麼補救措施？

Q3

重症患者氣道管理指南在哪裡？

別急，小麻今天就來解惑了，是時候祭出來自英國的2018年《成人重症患者氣管插管管理指南》，你要的答案都在這裡！

該指南特別為危重病人而設計，討論了多學科團隊與環境的準備、氣道評估、預氧合和插管期間氧合、插管流程圖，氣管插管處理ABCD方案等。

人為因素

團結就是力量，一次成功的氣管插管，需要多成員的團隊協作。指南對團隊成員做了明確分工，隨人員變動分工也會有所改變。

同時指南還特別推出插管前麻醉清單，並建議即使時間緊迫也應盡量完善清單。清單內容包括患者、設備、團隊安排以及插管計劃ABCD，幫助醫生能夠在最短的時間內完成插管準備和評估，避免遺漏重要事項。

如何完成插管前患者的氣道困難評估？

MACOCHA評分是唯一經過驗證的危重病人氣道評估工具。MACOCHA評分0（容易）~12（非常困難），≥3預測危重患者插管困難；該有助於識別ICU潛在性困難氣道，不能完全預測首次氣管插管能否成功，且尚未證實是否適用於影片喉鏡。

指南將危重患者氣管插管處理以流程圖形式呈現，分為A、B、C、D四項插管計劃。

如何確定環甲膜和實施FONA？

可參考2015版成人非預測困難氣管插管管理指南。

環甲膜切開術具體流程如下：

A、確定環甲膜位置

B、刀刃面對術者，向下橫向切開環甲膜

C、旋轉刀片90度使刀刃向下，擴張切口

D、保持手術刀不動，順著手術刀將探條插入氣管10-15cm

E、通過探條將6mm的導管送入氣管，套囊通氣，接呼吸機

最後再羅嗦幾句：

1. 該指南更加關注人為因素，強調團隊作用，而不只是簡單地引入新設備或提高技術熟練程度。

2. 插管前要有基本計劃，同時必須有失敗後計劃。

3. 強調最佳體位下充分預氧和無通氣氧合，推薦使用快速順序誘導，改善血流動力學。

4. 強調避免反覆嘗試而導致CICO，及時識別插管失敗並快速進入下一流程步驟。

5. 建議儘早使用影片喉鏡、第二代聲門上氣道工具。

6. 對於何時過渡到FONA沒有特定的氧飽和度閾值。

危重症患者由於解剖和生理特徵可增加氣管插管發生併發症的風險，其氣道管理有高度危險。危重症患者氣道插管的併發症包括低氧血症、胃內容物誤吸、血流動力學惡化、缺氧性腦損傷、呼吸心搏停止和死亡。

據英國皇家麻醉醫師學會和困難氣道協會的第４次國家調查項目NAP4報告，在急診室和ICU發生氣道管理相關死亡和腦損傷的危險分別較手術室增加30和60倍。ICU氣管插管併發症總發生率為39％，13％需嘗試≥3次，10％氣管插管需≥10min。發生誤吸或低氧血症時,發生心搏停止的可能分別增加22倍和4倍 ；氣管插管時心搏停止患者常發生食管內插管，增加低氧血症和誤吸發生率，使死亡風險增加７倍。嘗試２次以上時，嚴重併發症發生率較首次操作成功增加，如誤吸（22%∶2%）、低氧血症（70%∶12%）和心搏停止（11%∶1%）。在急診科伴隨連續氣管插管的不良事件發生風險明顯增加，需第2次氣管插管嘗試時不良事件的發生風險從14%增加至47%。

臨床應將首次氣管插管操作成功作為減少嚴重併發症發生風險的目標。獲得首次氣管插管成功的操作方案包括充分預氧、無通氣氧合、改善血流動力學及選擇合理工具和藥物。應採取相關培訓項目、處理流程和認知輔助措施，以改善氣道管理時的操作者相關因素。個體化道管理方法可促進首次氣管插管成功並維持滿意的氧合和通氣。

1. Higgs A, Mcgrath B A, Goddard C, et al. Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults[J]. British Journal of Anaesthesia, 2018, 120(2):323.

2. C. Frerk, V. S. Mitchell, A. F. McNarry, et al. Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults[J]. BJA: British Journal of Anaesthesia, 2015, 115(6):827-848.

3. 薄祿龍, 劉毅, 鄧小明. 非預計困難氣管插管的處理流程與安全管理:2015版「成人非預計困難氣管插管管理指南」解讀[J]. 臨床誤診誤治, 2016, 29(5):72-74.

4. 薛富善. 改善危重症患者氣管插管安全的策略[J]. 中華實用診斷與治療雜誌, 2018(2):105-108.

溫馨提示：本平台已開通文章搜索功能，可關注後發送關鍵詞體驗。

歡迎您在下方留言↓↓↓