衛生技術評估是衡量價值醫療的尺子

前段時間，國家醫療保障局（下簡稱醫保局）正式掛牌成立，一正三副的長官班子走馬上任。醫保局的橫空出世，不僅整合了之前人力資源和社會保障部的城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險、生育保險職責，國家衛生健康委員會的新型農村合作醫療職責，民政部的醫療救助職責，還將國家發展和改革委員會的藥品和醫療服務價格管理職責收入囊中。

集定價、採購、支付職能於一身的醫保局必然會對醫保基金的使用提出更高要求。記者發現在2018中國醫藥健康高峰論壇上由全球醫藥服務企業IQVIA 聯合財新健康點發布的《推動中國腫瘤價值醫療持續發展行業報告》也提出了一些相關建議。針對於此，記者在論壇上採訪了北京大學國家發展研究院劉國恩教授，在這位醫保專家眼中，醫保局的成立必然會對全國異地就醫計算、醫保支付手段改革、價格協調機制建立等方面起到決定性作用。至於每年數兆元的錢袋子怎麼花、花在哪？劉國恩認為，衛生技術評估（HTA）、藥物經濟學評價是一把體現公平、效率的尺子，用這把尺子丈量在疾病和健康問題處理上的資源投入，從患者角度出發提供有價值的醫療服務。

醫保具備雙重契約身份

醫保是連接醫療服務供方和需方的紐帶、引導醫療服務供方的價格槓桿和影響醫療服務行為的調控閥。特殊的身份使得醫保無形中與醫療機構和患者建立了雙重的契約關係。

在與醫療機構的契約中，各國都在尋找一種支付手段或者機制，使得醫療機構既能讓患者得到最大限度的滿足，又能充分調動自身的積極性。「也就是讓醫療機構的利益與患者的利益相融合，而不是互相矛盾，這不僅是中國的難題也是全世界的難題。」劉國恩說。

在此過程中，各國紛紛嘗試不同的支付方式。如目前我國正在試點推行的按疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Group，DRG）收付費改革，劉國恩表示，DRG支付方式有很多優點，它將一個病種及與其相關的問題、發生的費用全部考慮在內，界定了一種疾病相關項目的服務標準，減少了不合理技術的使用，從而壓縮了發生藥物濫用的太空。不過DRG支付方式也有缺點，醫療機構可以根據不同的DRG標準提高支付標準，甚至可以將輕度疾病轉換成重度疾病，以此提高DRG支付的水準。

即便DRG支付方式有著不可迴避的缺點，但與之前的總額預算等支付方式相較，利大於弊。劉國恩說：「我們用總額預算的方法限定每一家區域內醫療機構的支付額度，他們只能在支付額度範圍內提供服務，以此保證不超出政府的當年預算。但也有一個新問題，到了年底醫療機構發現額度用得差不多了，很有可能找理由拒絕患者。」

考慮到DRG和總額預算支付方式的優缺點，目前中國部分地區正在探索將兩種支付方式融合在一起，即將DRG中的病種分值付費（病種分值即點數）設計嫁接到總額預算支付方式中。點數是基於一個區域推算出來的，服務的點數越多，醫療機構總收入會增加，並會通過提供更多服務，獲得更多點數。劉國恩認為，這一舉措既能使醫保預算不再超出，同時也使得醫療機構不再拒絕患者。

醫保與患者之間的契約主要體現在哪些藥品、哪些器材、哪些耗材等能收入醫保目錄以及報銷比例是多少。「如果我們按照契約精神行事，政府也好，民眾也好，都會有更健康的心態、更好的社會行為來參與這項惠民的重要工作。」劉國恩說。

用衛生技術評估衡量價值醫療

在確定醫保目錄收入哪些藥品、器材、耗材時，不得不提到廣泛被應用的價值醫療理念。價值醫療被衛生經濟學家稱為「最高性價比的醫療」，指如何在一定成本下獲得最佳的治療效果。在美國，他們對於創新技術、創新藥物進行價值評估，綜合評判其臨床價值、經濟價值、社會價值，要求醫療機構提供價值醫療服務。

在劉國恩看來，價值體現的是投入與產出之間的關係。他舉例說，腫瘤是全世界面臨的挑戰，據統計，2015年，全球抗癌花費高達1070億美元，擁有私人保險的患者平均年花費為5.8萬美元。預計到2020年，全球癌症藥物花費將超過1500億美元。患者患病後給家庭帶來重創，政府要想盡各種辦法為患者減輕負擔，因此腫瘤已經不再是某個家庭的挑戰，而是全社會的挑戰。而全社會的資源是有限的，所以要依據合理的制度、機制來安排資源，既能通過現有技術解決腫瘤問題，使患者得到及時治療，同時又實現有限資源的效益最大化。

「我們需要一個工具來衡量資源的投入產出比。衛生技術評估、藥物經濟學評價就是一把能夠體現公平、效率的尺子。」劉國恩表示。

衛生技術評估是20世紀70年代起源於美國的一門應用現代經濟學研究手段，結合流行病學、決策學、生物統計學等多學科研究成果，全方位分析藥物治療備選方案(包括非藥物治療方案)的成本、效益或效果。「加拿大、英國、澳大利亞等等多個國家應用於藥品定價管制、藥品補償或共付水準的確定、用藥目錄的制定及促進合理用藥等多個領域。藥物進入醫保目錄後，患者和醫保各自的支付比例則由政府能提供的預算來決定。」

數據共享是衛生技術評估推進痛點

2009年，國務院發布的新醫改政策明確指出，新上市藥品和專利藥品的定價逐漸引入衛生技術評估、藥物經濟學理念。隨後人力資源和勞動保障部、國家衛生健康委員會發布的醫保目錄調整方案和基本藥物遴選方案都提出，衛生技術評估將作為藥品目錄調入和調出的重要依據。

劉國恩認為，雖然衛生技術評估在我國起步較晚，在技術層面，我國並不存在阻礙其發展的因素。「我們現在所處於資訊化社會，只要有網路，從事藥物經濟學的人員就能迅速獲取相關知識，獲取知識的成本已經低了很多。」劉國恩說，目前阻礙衛生技術評估施展拳腳的攔路虎是真實數據的獲取。

衛生技術評估離不開大數據，利用從大數據中提取、推算出的各種乾預措施及治療路徑的成本和結果的組合，給患者個體或具體高度特異性的患者群體量身定製適合他們的診療手段和支付水準。

「我們對很多資訊和數據的保密工作非常謹慎小心，而很多發達國家在健康數據、醫療數據方面，既把個人隱私保護得非常好，也沒有因保護個人隱私而讓大量數據束之高閣。比如，美國國家衛生署使用大數據，收集了全民的醫療健康的長期跟蹤數據，並且對全球開放。」劉國恩建議，中國儘快立法立規來開放龐大資料庫，讓它的價值真正被挖掘發揮出來，從而為政府決策和社會發展提供更精準、更科學的依據。「現在，很多機構在自己建設資料庫，但期間存在重複問題、浪費問題、對接問題等。在這些機構收集組建大數據平台的同時，還有規模龐大、數據量極其豐富的公共數據已經存在，這些數據價值連城。我國大數據方面的理論技術手段和計算手段都不落後於國外，關鍵就是大數據的使用應儘快放到國家高度層面給予支持。」

醫保談判沒有回頭箭

依據衛生技術評估進行醫保目錄動態調整，是很多專家持有的觀點。而在醫保目錄調整方面，我國的推進進程還比較慢，自2000年起，隻調整過4次，2017年的最近一次調整將醫保談判機制納入其中。2017年7月，人力資源社會保障部將36種藥品納入國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄乙類範圍。

對此，劉國恩拍手稱讚，「醫保談判機制應該成為一個長效機制，並且不定期舉行。」在劉國恩看來，如果不設定談判時間，只要有合適的藥物就啟動談判機制，按照流程操作，不僅不會花費大量人力物力，還會大大節省各種資源。因為，三五年才開展一次談判，不僅給企業造成了不必要的等待和延遲時間成本，也給政府有關部門造成了巨大的工作量，還要召集專家召開相關會議，浪費資源。還是以腫瘤為例，很多患者在盼來了創新葯後，非常渴望這些藥物可以得到一定程度的醫保報銷，以提高藥物的可及性和可負擔性。

據劉國恩介紹，中國台灣地區、英國都已經將醫保談判作為長效機制。「我期待新成立的醫保局，把過去幾個部委重大責權集中在一起，能把這項工作繼續深化下去，技術方面、管理方法方面都已經不存在問題，期待醫保局給我們帶來驚喜。」劉國恩說。

相關數據：

國家癌症中心《2013年中國惡性腫瘤發病和死亡分析》報告顯示，全國2013年新發惡性腫瘤病例約368.2 萬例——這相當於每分鐘就有7個人診斷出癌症，死亡病例222.9萬例。

近年來，惡性腫瘤已成為我國城市居民第一位死亡原因。

在中國人口宣傳教育中心指導和百時美施貴寶支持下，財新健康點、中國抗癌協會康復會聯合發布的《中國腫瘤患者服務更新》研究報告顯示，平均每位癌症患者的總自付費用為14萬元（是家庭可支配收入的1.75倍），使用靶向藥物的患者自付金額更高，約為22萬元（是家庭可支配收入的2.7倍）。