維生素D吃多了怎麼辦？

作者 | 廣州市婦女兒童醫療中心 兒科蠟筆小新

來源 | 醫學界兒科頻道

維生素D缺乏是一個世界範圍內的公共健康問題，據估計全世界大約30%~50%的兒童和成人存在維生素D缺乏。吳光馳等研究表明，我國總體維生素D缺乏率39.3%，北方比南方發病率高，北方地區冬季新生兒普遍存在維生素D缺乏。

圖一：曬太陽是人體維生素D的重要來源，因此佝僂病好發於冬季、北方地區

近年來，大眾對維生素D缺乏的危害認識得越來越深入，合理補充維生素D對於嬰兒生長髮育有著不可替代的益處，對兒童生長髮育、內分泌及免疫方面的影響具有不可忽視的作用。嬰幼兒作為維生素D缺乏的高危人群，生後常規補充維生素D已成為共識。美國兒科學會推薦，對於足月兒生後即開始補充維生素D 400IU，直到青春期。

隨著人們對補充維生素D缺乏的重視，維生素D補充過多導致中毒的案件屢有報導，儘管發生率不高，醫務工作者普遍缺乏足夠認識，處理不到位或矯枉過正在臨床並不少見。

某日，有個兒科朋友微信顧問筆者一個案例，描述如下「3月大的寶寶吃維生素D3過量，一次性吃了36000 IU的維生素D3。然後在急診洗胃，一入院出現氣促，呻吟，循環欠佳，很快上了呼吸機，拍了片子是肺炎，予抗感染治療……」

進一步追問，得知患兒血鈣1.1 mmol/L左右，服藥3天后查血25-(OH)D為22.4 nmol/L。那麼，問題來了，臨床遇到這種維生素D服用過量的案例怎麼處理？該患兒是否為維生素D中毒？維生素D中毒在我國常見嗎？維生素D中毒如何診斷及治療？

目前，對於維生素D中毒定義的濃度水準還沒有完全達成共識。美國內分泌學會認為25(OH)D濃度超過375 nmol/L為維生素D中毒，並伴隨維生素D升高相關的高鈣血症或高鈣尿症以及降低的甲狀旁腺激素（PTH）。有專家共識認為，為了安全起見，共識採用更加保守的標準：血清25-(OH)D濃度超過250 nmol/L且伴有血鈣升高以及PTH降低為維生素D中毒。

圖二：維生素D的來源及代謝

2010年中華醫學會兒科學分會兒童保健學組頒布了《兒童微量營養素缺乏防治建議》中認為，血清25-(OH)D＞250 nmol/L為維生素D過量，而＞375 nmol/L為維生素D中毒；維生素D過量可造成高鈣血症、高鈣尿症以及抑製中樞神經系統和異位鈣化。當血鈣＞3 mmol/L，並有大量食用維生素D病史時，高度懷疑維生素D中毒。

從上述三個權威的維生素D中毒的定義來看，維生素D中毒包括過量服用史、血清25-(OH)D和高鈣血症，顯然案例中的患兒都沒有達到維生素D中毒的程度。由於患兒服用的劑量相當於90天的生理需要量，屬於超劑量服用，患兒是否會出現延遲中毒的現象呢？

重視病理生理，明確機制，方能掌舵轉歸。我們知道，維生素D3經過腸道吸收進入淋巴系統，成為乳糜微粒，繼而入血。此時維生素D是沒有活性的，在肝臟25羥化酶作用下羥化為25-(OH)D，這是維生素D的主要循環形式，也是臨床診斷維生素D缺乏或過量與否的指標。

特別值得一提的是，由於維生素D屬於脂溶性維生素，可在人體脂肪組織儲存，半衰期大約2個月，這也是維生素D中毒所致的高鈣血症常難以緩解或在短期內反覆出現的原因。換句話說，該患兒也可能存在維生素D3服用過量，而吸收了的維生素D尚未完全轉化為25-(OH)D，1,25-(OH)2D。也就是說，過量服用維生素D有可能會出現延遲中毒的現象。但並不意味著該患兒可能出現延遲中毒的現象。那麼，患兒服用3.6萬IU的維生素D是否會引起中毒呢？

4嬰兒維生素D中毒的劑量如何？

在動物研究中，維生素D中毒劑量為2萬IU/kg，致死劑量為35萬/kg；在人類，半致死劑量為84萬IU/kg。當維生素D攝入總量達到24萬~45萬IU時，可使血鈣升高至14 mg/dl，導致維生素D中毒。

有報導認為，每日攝入2.5萬IU維生素D，25-(OH)D濃度高於350 nmol/L時，血鈣會明顯升高，有維生素D中毒的風險。而在一篇報導中，由於母親誤讀了維生素D說明書，將400 IU/滴理解為400 IU/ml，導致嬰兒每日攝入14400 IU維生素D長達4個月，從而出現嘔吐、脫水、厭食等維生素D中毒的癥狀，檢測其血清25-(OH)D濃度超過375 nmol/L。有研究顯示，維生素D中毒劑量有較大的個體差異，此外還可能與維生素D吸收時間與實驗室評估的時間長度不等有關。

事實上，對於活動期佝僂病，我國兒保專家採用的口服或肌注維生素D 20~30萬U，間隔一個月，可以再給2~3次。維生素D治療量可維持作用2~3個月。此方案提出已20年，全國廣泛使用，未見有維生素D中毒的報導。吳光馳等研究更是證實，口服維生素D 30萬U治療佝僂病安全、有效、無中毒發生。

當然，上述大劑量維生素D是針對佝僂病活動期的患兒，而不適用於正常兒童。儘管如此，無論是國內還是國外報導的維生素D中毒病例，其一次性使用劑量均在20萬IU或以上。從上述資料可以發現，患兒服用的維生素D僅為3.6萬 IU，發生中毒的可能性不高。

5為什麼不同年齡和體重兒童維生素D的推薦攝入量相同？

我們知道，兒童用藥是依據年齡和體重來計算的，不同體重患兒採用不同的藥量進行治療。但是，細心的你可能會發現，我們的維生素D是採用「一視同仁」的方法，即補充固定的生理需要量（400 IU/d），而不論年齡和體重。甚至，對於早產/低體重、雙胎嬰兒的推薦攝入量更高（800~1000IU/d）。這是為什麼呢？

首先，維生素D是營養素而不是藥品；其次，維生素D是脂溶性維生素，攝入後，可儲存在脂肪等細胞，機體需要時會釋放出來；再次，越是小年齡的嬰幼兒或早產兒，對維生素D的需要量越大。

圖三：維生素D含量高的食物

那麼，嬰幼兒維生素D可耐受的上限值（UL）是多少呢？2011年，美國醫學研究所評估了維生素D可耐受的上限值，他們認為：對於0~1歲嬰兒，每日攝入1000IU維生素D不會出現高鈣血症、高鈣尿症以及異位鈣化的風險。此外，值得一提的是，UL不是目標攝入量，而是攝入量一旦超過UL值，潛在的有害風險就會增加，應引起重視，應監測血清25-(OH)D水準。

那麼，患兒雖然中毒的可能性不高，患兒什麼時候應該恢復補充維生素D呢？臨床上，經常有家長會問，如果漏服維生素D，次日可否補回來。由於維生素D服用後可儲存在體內，因此對於漏服的情況次日是可以補服的。同理，患兒過量服用維生素D，可儲存在體內，可在今後一段時間內停服維生素D。而至於何時再次開始補充生理需要量，建議監測血25(OH)D水準來調整。

全國佝僂病防治科研協作組提出的維生素D預防佝僂病的劑量是：嬰兒期每日1次服400~800IU或每月1次服維生素D 5萬U或10萬U，或每季1次服維生素D15萬或30萬。案例中，患兒誤服維生素D 3.6萬U，只需要停服＜1個月的維生素D即可，而無需特殊乾預。

維生素D中毒早期缺乏特異的臨床癥狀，常見有厭食、噁心、嘔吐、煩躁、尿頻、煩渴、便秘、乏力等。由於維生素D中毒與缺乏的癥狀重疊，故實驗室檢查對維生素D中毒診斷顯得尤其重要。

如前所述，目前對於維生素D中毒的血清25-(OH)D水準仍有爭議，但大多數認為當血清25-(OH)D＞250 nmol/L時為維生素D過量；25-(OH)D＞375 nmol/L時為維生素D中毒。但也有研究支持，只有血清25-(OH)D＞600 nmol/L時才導致遊離1,25(OH)2D升高，並進而引起血鈣升高；甚至有建議血清25-(OH)D＞750 nmol/L時才診斷維生素D中毒。

維生素D中毒的表現實際上就是高鈣血症的臨床癥狀，如心律失常、異位鈣化、神經系統抑製等。因此，血鈣濃度＞3mmol/L是高鈣血症的診斷依據，也是診斷維生素D中毒的必備試驗指標。

血鈣升高也必然導致尿鈣排泄增加，甚至在血鈣上升以前，尿鈣就已升高。因此，高鈣尿症可能是一個更敏感的反映維生素D過量或中毒的指標，但導致尿鈣升高的因素是多種多樣的。尿鈣/肌酐比值＞1 mmol/L時為高鈣尿症。

臨床診斷維生素D中毒應具備以下條件：

■病史：大劑量補充維生素D病史；

■非特異性臨床癥狀：厭食、噁心、嘔吐、煩躁、尿頻、煩渴、便秘、乏力等；

■必要的實驗室檢查：25-(OH)D＞375 nmol/L；血鈣＞3 mmol/L；

■其他的輔助檢查：尿鈣、骨骼X線、超音波；

對於無法檢測血清25(OH)D的基層醫院，可以在獲得大劑量使用維生素D病史以及血鈣＞3 mmol/L時，高度懷疑維生素D中毒可能。

2004年吳光馳等就之前30年我國維生素D中毒病例177例進行了相關分析，提出某些僅以臨床癥狀為依據，而無血清鈣升高的維生素D中毒病例的診斷值得商榷。2004年後，我國文獻報導的維生素D過量或中毒病例更多，其中部分病例的診斷依據明顯不足。過度診斷維生素D中毒可能妨礙臨床正確使用維生素D補充劑。

圖四：維生素D

我國著名的兒童保健專家盛曉陽教授分析了2004年1月至2010年5月我國維生素D中毒的報導，檢索到17篇，共11篇病例報告進入分析，整理出維生素D過量或中毒病例475例。報導中主要診斷依據是大劑量維生素D使用病史以及臨床表現，僅209例測定了血清25(OH)D，93例測定了血鈣；其他診斷依據為高鈣尿症、腎臟超音波和骨骼X線等。

分析顯示，在報導的全部475例病例中，只有23例（4.8%）符合維生素D中毒診斷；17例（3.6%）明確存在維生素D過量，並可能有少數維生素D中毒病例；234例（49.3%）提供資料不全，無法肯定診斷，但可能有部分維生素D中毒病例；還有201例（42.3%）則缺乏必要的診斷依據，不符合維生素D中毒診斷。「也就是說，我國文獻報導的維生素D中毒至少有90%以上的病例值得商榷，而臨床實際可能更高。」

綜上所述，維生素D中毒在臨床並不多見，即使存在過度服用維生素D的情況，也很少引起維生素D中毒，而我國對維生素D中毒常存在過度診斷的情況。儘管如此，我們依然需要了解維生素D中毒的治療。

（1）祛除病因：立即停服維生素D，低鈣低磷飲食，維生素D水準可隨時間逐漸下降，大約需要幾周時間。監測25(OH)D及血鈣水準。

（2）補液利尿：治療高鈣血症最常用的是靜脈滴注生理鹽水，增加腎小球濾過率以及鈣的排除。可與利尿劑聯合應用。值得一提的是噻嗪類利尿劑可提高遠端小管對鈣的重吸收，會進一步加重高鈣血症，應避免使用。

（3）糖皮質激素及降鈣素：對於有癥狀的高鈣血症，如果水化及利尿劑應用後癥狀仍持續存在，可應用糖皮質激素以及降鈣素。糖皮質激素抑製腎對鈣的重吸收，同時抑製1,25（OH）2D的產生和活性，從而降低腸道對於鈣的吸收。降鈣素可抑製破骨細胞活性，減少骨的重吸收，但由於應用後出現降鈣素受體下調，影響效果，故主要體現給予首次劑量後的48小時之內。

（4）磷酸鹽：在維生素D中毒的患者中，骨吸收是增加的，骨吸收抑製劑藥物被應用於臨床。阿倫磷酸鈉、氨羥二磷酸二鈉等磷酸鹽，可成功降低維生素D中毒的血鈣濃度。在嬰兒維生素D中毒的研究中，口服阿倫磷酸鈉能迅速將血鈣濃度降到正常水準，較潑尼松的療程縮短了4倍。氨羥二磷酸二鈉也被認為是安全有效的，可縮短病程，從而有效減少腎臟鈣沉著症的發生，均可作為治療維生素D中毒的一線藥物。

（5）血液透析：對上述治療無效且威脅生命的高鈣血症，可採取血液透析的辦法，尤其適用於急性或慢性腎衰竭或高鈣血症的危險期，但在嬰幼兒較少應用。

【參考文獻】

1.中華醫學會兒科學分會兒童保健學組.兒童微量營養素缺乏防治建議.中華兒科雜誌，2010（7）：502~509

2.胡燕琪，盛曉陽.維生素D中毒病例診斷依據分析及維生素D中毒的診斷與治療.中國營養學會婦幼營養第七次全國學術會議

3.吳光馳，楊慕蘭.我國兒童維生素D中毒與維生素D合理應用.中國兒童保健雜誌，2004（6）:512~513

4.李娜，張巍.嬰兒維生素D中毒的研究進展.國際兒科學雜誌，2018（2）：133~136