中國基層醫療將迎來大變革！

導讀：9月21日，衛健委官網下發《鄉鎮衛生院服務能力標準（2018年版）》和《社區衛生服務中心服務能力標準（2018年版）》，給了「優質服務基層行」活動一個明確具體的「標準」。

2016年8月，全國衛生和健康大會召開，確定了新時期衛生與健康工作方針是「以基層為重點，以改革創新為動力，預防為主，中西醫並重，將健康融入所有政策，人民共建共享。」這一方針，也寫進隨後發布的《健康中國2030規劃綱要》。也就是說，「基層」註定是當下及今後相當長一段時期內，我國衛生與健康事業發展的重點。

新醫改以來，強基層一直是醫改工作的重心之一。早在2010年，李克強總理就提出，在改革中，各項工作要圍繞保基本、強基層、建機制這個重心來展開，努力提高基本醫療衛生服務的公平性、可及性。要著力強基層，全面增強基層醫療衛生機構服務能力。

基層醫療衛生機構是基本醫療和公共衛生服務的重要載體，也是我國醫療衛生服務體系的薄弱環節。基層醫療衛生服務能力不強、品質不高，在很大程度上導致小病也到大醫院看，大醫院人滿為患，從而加重了看病難、看病貴。提高基層服務能力，是聯結五項重點改革的重要紐帶；做好基層醫療衛生工作，有利於促進各項改革早見成效。

並且對於如何強基層也提出了明確的要求，級強基層就是要把工作的重心下移，把更多的財力、物力投向基層，把更多的人才、技術引向基層，切實增強基層的服務能力。

強基層，硬體是基礎，軟體是關鍵。要在軟體建設上下更大功夫，當務之急是解決人才短缺、技術薄弱這一突出問題。全科醫生是看病的「多面手」，在基層尤為缺乏。目前，農村居民對醫療衛生服務有了更高要求，需要足夠數量的全科醫生提供服務，必須下大決心加以培養。

強基層，還要明確基層醫療衛生機構的功能定位和服務模式。基層機構應與居民建立相對穩定的服務關係，主要提供基本醫療和公共衛生服務，在常見病、多發病診療和健康管理中發揮主體作用。

要通過提高基層看病報銷比例、加強宣傳引導等多種措施，吸引和鼓勵更多的城鄉居民不出社區、不出鄉村，在基層醫療衛生機構看病，逐步使基層醫療衛生機構成為群眾就醫的首選之處。

然而，幾年實踐證明，基層醫療衛生機構的服務能力並沒有增強。連續多年的建設群眾滿意的鄉鎮衛生院和示範社區衛生服務中心活動儘管也有一定成績，但距離「成為群眾就醫的首選之處」還有很大差距。

9月21日，國家衛健委、國家中醫藥局在「群滿」活動的基礎上，提出開展「優質服務基層行」活動並下發了一個通知（國衛基層函〔2018〕195號，以下簡稱《通知》），通知裡還附上《鄉鎮衛生院服務能力標準（2018年版）》和《社區衛生服務中心服務能力標準（2018年版）》，而這，顯然是給了「優質服務基層行」活動一個明確具體的「標準」。也就是說「優質服務基層行」活動搞得好不好，有「尺子」量了。

那麼這把「尺子」中有哪些指標是能夠體現「優質服務」呢？

就近醫療是主要目標

《通知》指出，通過活動開展，使廣大群眾能夠就近享有安全、有效、方便、經濟的基本醫療衛生服務，不斷提高人民群眾的獲得感，為分級診療制度建立和健康中國建設打下堅實基礎。通過活動，逐步建立起符合我國基層醫療衛生機構特點的服務能力標準和評價體系。力爭使鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心的服務能力達到基本標準，部分服務能力較強的鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心達到推薦標準。

那麼怎麼才能體現「就近醫療」呢？這裡試舉兩例：

一、關於「臨床科室」設定，活動附件《鄉鎮衛生院服務能力標準（2018年版）》提出，1.設立全科醫療科、內（兒）科、外科、婦（產）科、中醫科；2.設定點滴室、急診（搶救）室、腸道及發熱診室等，為達到【C】級標準，符合「C」，並設立兒科、口腔科、康復科、中醫綜合服務區，為【B】級標準，符合「B」，並至少設立3個以下科室或1個特色科室：眼科、耳鼻咽喉科（可合併設立五官科）、重症監護室、血液透析室、急診科、皮膚科、麻醉科、手術室（可合併設立）、體檢中心；特色科室有一定的醫療服務輻射能力，方為達到【A】級標準。而那個達到【B】【A】這個標準，其醫療服務能力那實在是杠杠的。

二、關於醫技及其他科室，僅設定藥房、檢驗科、放射科、超音波室、心電圖室（超音波與心電圖室可合併設立）為【C】級，符合「C」，並1.增設消毒物品儲藏室（可依託有資質的第三方機構）；2.中西藥房分設，為【B】級，符合「B」，並1.增設消毒供應室；2.增設醫學影像科才算達到【A】級標準。而從目前情況看，有相當多的「群滿」衛生院也未必達到【C】級，何況【B】【A】。因此，如果能夠達到這個標準，實現群眾就近就醫也許才可能變成現實。

三、關於「全科醫療服務」，能夠做到1.開展一般常見病、多發病的臨床診療服務和連續的健康管理服務。2.能進行腹痛、腹瀉、發熱、貧血、咳嗽等常見癥狀的初步鑒別診斷。3.對診斷明確的高血壓病、2型糖尿病等慢性病提供健康管理服務，才夠【C】級。符合「C」，並1.對診斷明確的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性阻塞性肺疾病、腦卒中康復期、晚期腫瘤、慢性腎功能衰竭等疾病，能提供健康管理服務。2.能完成外科止血、縫合、包紮、骨折固定、轉運等處理。3.提供兒童常見疾病診療服務，才達到【B】級，而要夠得上【A】級，需要符合「B」，並1.定期對服務品質進行分析並持續改進。2.提供眼、耳鼻喉、燒傷等其他臨床專科服務。

全面同步進行，不留死角

《通知》指出，活動在全國範圍內開展，所有經衛生健康行政部門註冊的鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心均應當參加活動。村衛生室和社區衛生服務站可參照執行。由此可見，這次活動，不再是以往的群滿等活動，可以開展，也可以不開展，是自主創建自由申報。而且明確指出，本活動以開展鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心服務能力建設為主要形式，進一步滿足群眾的基本醫療衛生服務需求。由此可見，解決人才不足問題將是縣區級地方政府的頭等大事。

醫療服務能力是重中之重

儘管《通知》繼續堅持了鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心的功能任務是公益性、綜合性的基層醫療衛生機構，承擔著常見病和多發病的診療、基本公共衛生服務、計劃生育技術服務、健康管理、危急重症病人的初步現場急救和轉診等功能任務，是城鄉醫療衛生服務體系的基礎，要求根據服務人口數量、當地經濟社會發展水準、服務半徑、地理位置、交通條件、醫務人員技術水準、開展業務項目、工作量等因素配備適宜的床位、人員、設施和設備，但很明顯，把「提升醫療服務能力」放在最突出地位。因此不論篇幅還是要求都有新的更高的要求。

一是在提高服務水準方面，對門診、急診、住院、中醫藥、檢驗都給出了「標準」。具體是：提升門診醫療服務能力，有針對性的加強本地區常見病、多發病的顧問、診斷和治療能力；提升急診急救能力，加強急診、院前急救、應急能力建設；加強住院能力建設，開展與機構人員資質、技術準入、設施設備相適應的住院、手術、分娩等服務；提升中醫藥和康復服務能力，加強中醫科、中藥房建設，按照要求開展中醫綜合服務區（中醫館、國醫堂）建設，突出中醫藥文化特色；提高檢驗檢查服務能力，合理配置和更新必要的設施設備，開展常規檢驗和心電、超聲、X線影像等檢查服務。

二是在優化服務方式方面，要求合理設定門（急）診布局，引導居民預約就診。完善出（入）院服務流程，加強患者健康教育和隨訪。加強家庭醫生團隊建設，推進「互聯網+簽約服務」，提高履約品質和效果。開展雙向轉診和遠程醫療服務，推動醫療資源下沉。

三是在規範業務管理方面，將「品質安全」提到了重要位置，要求按照醫療品質管理辦法、診療規範、操作常規、技術標準、服務指南等規定，開展疾病防治，加強醫院感染管理和抗菌藥物管理，規範處置醫療廢物，促進合理用藥，不斷提升醫療品質，保障醫療安全，持續改善醫療衛生服務。

四是在評價流程方面，提出逐級申請，縣區級審核把關，將達到基本標準的機構上報至地市覆核，對達到推薦標準的機構由地市審核把關後，上報至省級覆核。省級衛生健康行政部門應當設定申報達到推薦標準的前提條件，如診療病種數量、醫療業務收入等。注意：這裡的「前提條件」特別提出診療病種數量、醫療業務收入，實際上這兩項指標是集中反映醫療服務能力的最有效最簡潔的兩項指標。

不但《通知》有這種規定，其附件《鄉鎮衛生院服務能力標準（2018年版）》和《社區衛生服務中心服務能力標準（2018年版）》也採用基本條款和推薦條款的方式對醫療服務能力進行了強化。《鄉鎮衛生院服務能力標準（2018年版）》共設定4章100條，《社區衛生服務中心服務能力標準（2018年版）》共設定4章90條，其中分別推薦條款分別有12條和10條，而且側重點也有明顯不同。但基本條款，都是最基本、最常用、最易做到、必須做好的，而推薦條款是在基本條款基礎上，針對醫療服務能力較強的基層醫療衛生服務機構增設的。鄉鎮衛生院包括遠程醫療、婦產科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、康復科、手術麻醉、輸血、血液透析、手術安全核查等。城市社區衛生服務中心包括床位設定、住院服務、遠程醫療、出診服務、口腔、康復、血液透析、科研、培訓等。

不是等級評審，

但明確符合相關條件的可參加二級醫院評審

儘管，很多分析人士，對不斷追求和鼓勵醫院上等達標有看法，認為這是強化醫療服務體系等級製的舉措，不利於強基層。但《通知》還是在國家層面給予上等達標給予了鼓勵。《通知》在「確認活動結果」一節指出，地市級衛生健康行政部門覆核後，應當及時將達到基本標準的鄉鎮衛生院或社區衛生服務中心上報至省級衛生健康行政部門備案。省級衛生健康行政部門覆核後，應當於2019年6月底前將2018年活動開展情況、達到推薦標準的鄉鎮衛生院或社區衛生服務中心名單報國家衛生健康委備案。國家衛生健康委適時對在活動中表現突出的鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心進行通報表揚。達到推薦標準的鄉鎮衛生院，符合相關條件的可參加二級醫院評審，進一步加強醫療品質管理。

這裡，《通知》關於「達到推薦標準的鄉鎮衛生院，符合相關條件的可參加二級醫院評審」，實際上值得關注的有兩個，一個是達到「推薦標準」，在《通知》附件已經明確，就是本文前面所述的鄉鎮衛生院12條，社區衛生服務中心10條。另一個是符合「相關條件」，實際上並不明確，按照筆者理解，一是機構所處位置得天獨厚，具有一定的輻射能力，具體包括服務人口數量、當地經濟社會發展水準、服務半徑、地理位置、交通條件等；二是醫務人員技術水準、開展業務項目、工作量等比較突出，除了達到「推薦標準」外，《通知》對診療病種也有要求，【C】級標準是至少能夠識別和初步診治50種常見病、多發病，【B】級是1.至少能夠識別和初步診治60種（含C中50種）常見病、多發病。2.近3年累計收治住院病種不低於50種。而【A】級標準是符合「B」，並1.至少能夠識別和初步診治100種常見病、多發病。2.近3年累計收治住院病種不低於60種。3.近3年累計開展手術病種不低於10種。在附件裡還列舉了「醫療服務推薦病種」目錄，包括兩部分，第一部分是鄉鎮衛生院醫療服務基本病種（66種），其中內科（26種）、外科（17種）、婦（產）科（7種）、眼、耳鼻咽喉科（10種）、口腔科（6種），第二部分是縣醫院醫療服務能力基本標準（國衛辦醫發〔2016〕12號）中所含部分病種。

總之，此次安排開展的「優質服務基層行」活動，標準高、時間緊，目標巨集偉遠大，很可能使得很多基層醫療衛生機構望而生畏，如果不降標準，恐怕西部、北部省份差距太大，但如果降低標準，恐怕又會走了形式，使一次偉大的行動得不到預期的結果，一句話，奮力前行吧！

每天全國近50家診所開業，醫生創辦診所有哪些利好政策？診所醫護團隊如何建設和培養？診所如何建設品牌、獲得患者青睞？診所又該如何與保險、法律、資本合作？10月20-21日，由看醫界傳媒、知貝兒科主辦，杏仁診所協辦的第一屆中國診所創業實戰訓練營將在廣州召開，政策專家、診所創業醫生、診所運營管理者、法律專家、投資人、保險機構等業內人士，將就診所籌建運營的頂層設計、實戰課程、合作對接等系列課程，為您解答疑惑，並有限量參觀名額哦！

報名方式:點文末左下角「閱讀原文」了解詳情

【誠邀】長按下方圖片識別二維碼,關注「看醫界」 。投稿郵箱[email protected]