風濕免疫病怎樣擺脫「有葯卻難治」？

作者｜黃祺

「棗莊下面有一個縣級市叫做滕州，我們最近收治的一個來自滕州農村的患者是個29歲小夥子，因為患強直性脊柱炎已經不能動彈，家人把他從車上抬進了我們醫院。」 全國人大代表、山東省棗莊市立醫院副院長王凌在今年全國兩會上說到，「這個病人才29歲，整個脊柱關節已經全部變形，連給他做一個核磁檢查都非常困難，其實他從十幾歲就腳跟疼、家裡人一直沒有送他到大醫院來做檢查，十幾年下來，一個29歲的小夥子本應該是全家的重要支柱，現在就這樣殘疾了、生活完全不能自理，還要家人照顧，太可惜了。」

上面王凌提到的年輕人，因風濕免疫性疾病導致嚴重的殘疾。中國風濕免疫性疾病患者總共大約2億人，其中類風濕關節炎患者500萬、強直性脊柱炎500萬-1000萬人，這兩大疾病患者數量略超過中國每年的癌症新發患者數量。

過去由於治療手段有限，風濕免疫性疾病的致殘率和疾病負擔都很重，被稱為「不死的癌症」。不過，近十年風濕免疫性疾病藥物有了突破性的進展，按照發達國家經驗，接受正規治療後，類風濕關節炎和強直性脊柱炎這兩種致殘率極高的風濕免疫性疾病，都可以得到很好的控制，大部分病人可以長期健康地生活。

儘管治療手段已經進步，國內大多數風濕免疫性疾病患者，卻還是沒有得到正規的治療。中國風濕免疫學科起步較晚，相對於龐大的患者群體，不僅專科醫生少，基層醫生的診療能力也較差。

在風濕免疫性疾病領域，診斷晚、誤診漏診多、治療不規範、醫保政策限制等多種因素摻雜在一起，最終使得中國風濕免疫性疾病尚未走出「有葯卻難治」的困境。

「不死癌症」，有葯可治

中華醫學會風濕病學分會主任委員、北京協和醫院風濕免疫科主任曾小峰教授介紹，風濕免疫性疾病是一大群疾病的統稱，主要包括類風濕關節炎、強直性脊柱炎、銀屑病關節炎、系統性紅斑狼瘡等。因為風濕免疫性疾病可以累及多臟器、多系統，因此一直是一類比較難治的疾病。 其中，尤其以類風濕關節炎和強直性脊柱炎為重。由於高致殘性和高複發率，這兩種疾病被稱為「不死癌症」。

至今，很多國內病人還認為類風濕關節炎是不能治療的疾病，只能眼見關節一天天變形直至殘疾，但其實，類風濕關節炎也有達標治療的理念，規範治療可以讓患病關節不腫不痛，控制關節的變形，公眾對達標治療的知曉度還很低。

事實上，風濕免疫性疾病藥物已經經歷了幾代更新，強化治療藥物生物製劑DMARDs如依那西普的出現讓風濕免疫性疾病的治療進入3.0時代，近年來靶向合成DMARDs（目前僅指JAK抑製劑）如托法替布的出現，讓風濕免疫性疾病的治療進入全新的4.0時代。

風濕免疫性疾病領域，從1999年全球第一個「生物製劑」的出現至今，已經有十餘個創新藥物上市，風濕科醫生和患者有了更多的治療方案選擇。全國人大代表王凌在今年全國兩會上談到，創新的治療方案在眾多國際指南中得到肯定和推薦。隨著新的診療規範和指南的出現及臨床實踐積累，創新治療被廣大醫生認可。但遺憾的是，近10年來上市的所有新型治療藥物，僅個別藥物被納入全國醫保目錄。

目前我國類風濕關節炎（RA）和強直性脊柱炎（AS）的傳統治療藥物包括非甾體抗炎葯（NSAIDs）、改善病情抗風濕藥物（DMARDs）、糖皮質激素類和植物葯製劑等。然而，上述這些藥物存在療效不佳、病人因不良反應中斷治療、不能改變疾病進展等嚴重的不足。

曾小峰教授認為，生物製劑DMARDs的出現，能夠給風濕免疫性疾病帶來更好的臨床療效、阻斷病情進展，改善生活質量和身體機能，目前醫保僅納入一種生物製劑DMARDs。

他說，只有一種生物製劑DMARDs納入醫保遠遠不能滿足臨床和患者的治療需求，例如近60%的患者長期使用單一生物製劑DMARDs會發生藥物失效或治療失敗；醫生和患者需要其他生物製劑DMARDs或者靶向合成DMARDs作為替換選擇，以有效和長期控制患者的疾病病情。

值得一提的是，靶向合成DMARDs藥物的出現進一步彌補了生物製劑DMARDs長期用藥後發生藥物失效或治療失敗、需要注射給葯和冷鏈保存等不足。有效性和安全性經長期臨床驗證，被國內外權威指南一致推薦使用，是臨床規範治療必需，但目前醫保還沒有納入任何一種靶向合成DMARDs藥物。

中國醫師協會風濕免疫科醫師分會委員、中南大學湘雅醫學院附屬株洲醫院大內科主任、風濕免疫科主任李敬揚教授介紹說，她曾赴英國格拉斯哥大學醫學院附屬醫院訪學，這家在歐洲負有盛名、已經累計治療十萬風濕免疫性疾病病人的醫院裡，風濕免疫科只有日間病房。她了解到，這家醫院病人藥物方案中，70%用到了創新藥物（生物製劑DMARDs/靶向合成DMARDs），因為藥物的明確療效和便利，多數病人不需要住院治療，只要定期規範用藥，就完全可以正常生活。

與之形成對比的是，一項研究顯示，調查到的國內省會城市三甲醫院中，創新藥物的使用，佔比不到10%；中小城市，創新藥物的使用佔比不到1%。

規範化治療嚴重不足

國內如此多嚴重致殘病人存在，與病人延誤治療、治療不規範有著直接的關係。

曾小峰教授告訴《新民周刊》，中國風濕免疫學科起步較晚，很多三甲醫院都沒有風濕科，基層醫院診治能力更弱。 「國內類風濕關節炎病人，從發病到診斷，平均能耽誤大約2年。」

強直性脊柱炎——國內很多公眾第一次聽說這個名字，是因為明星周杰倫患病。

18歲出道成名的周杰倫，曾被質疑未服兵役，事後他公布了自己患強直性脊柱炎的事實。從新聞信息可以推斷，周杰倫是在18歲之前診斷患病的，但至今20多年過去，周杰倫的生活和事業基本沒有被疾病影響，現在還成為了兩個孩子的父親。

中華醫學會風濕病學分會常委、上海長海醫院風濕免疫科主任趙東寶教授介紹說，強直性脊柱炎通過及時有效的治療是可以獲得充分控制的。與周杰倫的經歷形成鮮明對比的是，強直性脊柱炎患者如果不能得到正規治療，幾年內就會致殘，無法正常生活。而國內很多患者，就因為未及時得到正規治療而致殘。

曾小峰教授介紹，強直性脊柱炎（AS）發病高峰年齡在13至31歲之間，男性發病多於女性，如果得不到及時治療或治療不當，患者的三年致殘率為45.5%，五年致殘率高達70%以上。

為什麼大量病人沒有收到比較好的治療效果？李敬揚教授講到國內風濕免疫性疾病患者中的特殊現象——「一輩子去一次北京的病人」。

她告訴《新民周刊》記者，中國基層風濕免疫性疾病診療服務幾乎是空白，有些病人條件好一點，在初步診斷後，會去北京等中國一線大城市中風濕免疫學科較強的醫院，進行一次詳細的診斷，醫生為病人開出治療方案。回到家後，病情有所緩解，這些病人基本上就不再看病。因為基層看不了，再跑北京，無論是時間精力還是經濟上，都難以承擔。

李敬揚教授說，風濕免疫性疾病是一種複雜的慢性病，需要不斷調整治療方案，才能控制病情。但由於基層沒有診療能力，這些病人沒能得到完整規範的治療，很多人後期病情依舊可能變得嚴重。「病人回到家裡，葯吃完了怎麼辦？要麼就不吃了，要麼聽信民間偏方，胡亂治療。」

還有大量的病人，被誤診、漏診多年，等得到準確診斷時，病情已經嚴重到難以治療了。李敬揚教授描述的這些現象，在國內患者中普遍存在，成為讓人最痛心的現實。

國內類風濕關節炎的情況，與強直性脊柱炎也很類似。

類風濕關節炎的疾病特點是女性發病多於男性，中/高疾病活動度患者3個月內即可出現明顯的關節損害進展，5-10年的致殘率高達43.5%， 15年及以上的致殘率將高達61.3%。

類風濕關節炎高發年齡為30歲到60歲，這個年齡段的患者，在家庭和社會中承擔著重要的責任，他們的患病，也是家庭因病致貧、因病返貧的重要原因。

空軍軍醫大學（第四軍醫大學）西京醫院朱平教授不久前到陝西與甘肅交界地區的農村調研，距離西安市不過5個小時車程，這些原來的貧困地區，近年經過新農村建設，環境得到了很大改善。「房子啊、道路啊，漂漂亮亮的，環境真是不錯。但我們走進家庭，發現還有那麼多嚴重的強直性脊柱關節炎患者沒有得到及時診斷和規範治療，留下了嚴重的殘疾。這些患者不僅長期受到病痛的折磨，更重要是年輕輕就失去了學習和工作的能力，給本人及其家人和社會帶來極大的損失和負擔。」

中華醫學會風濕病學分會常委、中南大學湘雅二醫院風濕免疫科主任醫師陳進偉教授說：「到我們醫院就診的有將近80%都是中高疾病活動度的患者，其中有相當一部分都延誤了最佳的治療時機，發生了骨破壞，甚至手腳都已經畸形，目前這個狀況令我們非常擔憂，很多患者在疾病早期，老是遊離在不正規的小醫院裡，有些僅僅單用激素治療，有些患者使用一些旁門左道所謂的自製偏方，不論膠囊也好，藥丸也好，那裡面很可能都加了激素，表面上效果很好，不痛了、也消腫了，但是長期不規範的治療會帶來更大的危害，不光不能達到理想的治療效果，還會引發一系列非常嚴重的副作用：如骨質疏鬆、肥胖、高血壓、冠心病、糖尿病等。」

要改變國內風濕免疫性疾病規範治療率極低的現狀，需要解決「人」的問題——增強基層專科醫生的數量、提高他們的診療水準。

全國人大代表王凌給出了一些數據：「我國風濕免疫專業起步較晚，平均約每20萬人口才能擁有1位風濕免疫專科醫師，僅是美國的1/6。」

針對這樣的現狀，中國風濕學科學術組織也在不斷努力加強基層醫生對風濕免疫性疾病的診療能力。曾小峰教授介紹，2018年與2015年相比，主治醫師級別以上的風濕免疫專科醫生增加了2000名。

醫保投入「四兩撥千斤」

讓更多患者獲得規範治療，是減少因病返貧的可行途徑。這裡也還要解決「錢」的問題——醫保更多覆蓋風濕免疫性疾病藥物，讓患者不再為治療費用發愁。

曾小峰教授告訴《新民周刊》，風濕免疫性疾病治療的全球趨勢，是朝著精準治療的方向發展，隨著更多疾病的發病機制被發現，創新的藥物可以作用於發病機制中的關鍵環節，切斷髮病通路，可以顯著控制疾病發展。而另一面，如果不接受規範治療，病人病情發展後，後期的醫療費用會像滾雪球一樣越來越大。「我們呼籲更多價格合理、安全有效的創新藥物要納入醫保的範疇，真正改善患者的預後、提高生活質量、減少致殘率。這樣做從衛生經濟學角度是合算的。」 曾小峰教授說。

目前涉及風濕免疫性疾病的醫保政策，總體來說還存在一些需要改進和調整之處。比如有的地區風濕免疫性疾病醫保藥物，隻對住院病人報銷，給患者很多不便。還有一個特殊的情況是，風濕免疫性疾病通常會並發其他疾病，患者有時必須以其他並發疾病為病因開藥，才能用到某些醫保覆蓋藥品。

「希望風濕領域創新治療藥物，與腫瘤和其他重特大疾病治療藥物一樣能享受報銷待遇。」——記者採訪的風濕免疫領域專家，表達了同樣的願望。

這個願望並非「奢望」，相關衛生經濟學的研究說明，加大醫保覆蓋，對於控制風濕免疫性疾病帶來的社會經濟成本來說，起到了「四兩撥千斤」的作用。

李敬揚教授近年參與了多個生物製劑治療風濕免疫性疾病衛生經濟學的研究。她介紹，過去價格較貴的風濕免疫創新藥物，這些年價格已經有所下降。在此基礎上經過臨床真實研究的測算，如果醫保覆蓋這些風濕免疫性疾病藥物，用醫保支出與風濕免疫性疾病治療、致殘帶來的直接、間接成本支出比較，可以看到醫保覆蓋能明顯降低社會成本。