要想療效好，這4個方面都得兼顧

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臨床中，我們經常會遇到一些無明顯誘因而出現的病證，面對這些病證，有人束手無策，有人卻能從細微中找出診治思路，為患者解除痛苦。今天為分享一則醫案，本案醫生從細節入手，揪出疾病本質，處理好標本、邪正關係及各階段矛盾，終得良效。

患者女性，30歲，內蒙古呼和浩特人。2011年10月24日初診。

主訴：全身疼痛40餘天。

現病史：患者於8月下旬無明顯誘因出現持續性頭痛，繼而全身持續刺痛，以足底、手掌為甚，自覺寒熱往來，時有強烈的寒意和寒戰，伴有心慌、氣促、疲乏，曾在呼和浩特多家醫院求治，病情逐漸加重，遂來廣州求治。症見：四肢疼痛劇烈，足底、手掌為甚，因疼痛無法行走站立，晝夜不眠，時有下腹和陰部劇烈疼痛，夜間低熱，自覺煩熱，大汗，氣促，飲不解渴，飲水量多，消瘦，發病以來體重減輕10kg，胃納甚差，大便乾結，小便黃。舌紅，苔黃膩，脈數。在內蒙古及廣州多次檢查虎紅平板、布魯氏菌病IgM、lgG、試管凝集等均為陰性。曾查血分析、肌酶、抗O、血沉、甲狀腺功能、抗HIV、梅毒抗體、肥達及外斐反應、腰穿腦脊液檢查、四肢肌電圖、心電圖、X光、頭顱CT、中下腹及盆腔CT、腰椎MRI、雙腎及雙腎上腺MRI均無肯定的陽性結果。

中醫診斷：伏暑病。

西醫診斷：不明原因全身疼痛。

辨證：熱痹經絡證。

治法：清熱通痹止痛。

方以白虎加桂枝東加味。處方：生石膏30g，桑枝20g，虎杖、葛根、威靈仙、天花粉各15g，桂枝、知母各10g，甘草6g，田七粉（沖服）3g。2劑，水煎服，每日1劑。

除湯藥口服外，還結合以下治療措施：①持續低流量吸氧；②維生素C注射液1g和B6注射液0.1g稀釋後靜滴，每日1次；③塞來昔布膠囊0.2g，每晚1次；④艾司唑侖2mg，每晚1次。

二診（10月26日）：仍四肢疼痛劇烈，口渴和煩熱較前明顯減輕，汗出亦有所減輕，下腹痛明顯，夜間尤甚，大便乾結。舌淡暗紅，苔薄白膩，脈數。辨證為津虧腑實，氣機不通。治以增水行舟、調暢氣機，升降散合新加黃龍湯。處方：黨參30g，生地黃、麥冬、玄參各20g，大黃12g（後下），芒硝（沖服）、生薑各10g，甘草6g，薑黃、僵蠶、蟬蛻各5g。1劑，水煎服，每日1劑。

三診（10月27日）：服藥後昨日排稀便，四肢疼痛稍減，今日不惡熱，反畏寒，多汗出，仍有輕度下腹痛。舌淡暗紅，苔白厚膩，脈數。辨證為暑濕傷氣。治以補氣和中化濕，東垣清暑益氣湯，處方：黃芪、黨參、麥冬各30g，茯苓15g，黃柏、澤瀉、豬苓、陳皮、法半夏、厚樸花、蒼朮、白朮20g，升麻、五味子各5g。4劑，水煎服，每日1劑。

外洗治以活血化瘀、通絡止痛，藥物：雞血藤、威靈仙、廣東海風藤、海桐皮、蘇木、兩面針各30g，紅花、烏梢蛇、桃仁各15g，生川烏、生草烏各10g。3劑，水煎服，外洗，每日1劑。

四診（10月31日）：四肢痛減，胃納轉佳，下腹肛門疼痛，陣發加劇，大便較乾，便後不爽，舌淡暗，苔白厚膩，脈數。辨證為暑濕瘀滯，蘊結腸道，當標本兼治，益氣清熱化濕以治本，緩急調氣行血以治標，擬李氏清暑益氣湯合芍藥東加減，處方：黃芪、薏苡仁各30g，車前草20g，白芍、茯苓各15g，黃芩、黃柏、檳榔、木香、蒼朮、廣藿香、豆蔻（後下）、大黃（後下）各10g，當歸、黃連各5g。3劑，水煎服，每日1劑。外洗中藥同前。

五診至七診（11月3日至11月10日）：肢痛逐漸好轉，胃納逐漸恢復，下腹及陰部時痛，舌淡暗，苔白厚膩，脈數。理法方葯基本同前。

八診（11月11日）：肢痛及腹痛明顯減輕，已可站立及行走，輕微口乾口渴，無氣促，無明顯畏寒，四肢不冷，反而有陣發灼熱感，汗出減少，舌淡紅，苔薄白膩，脈滑。辨證為暑濕余邪留戀，氣陰兩傷。治以芳香化濕，清熱益氣生津，擬方薛氏五葉蘆根湯合薛氏參麥湯，處方：黨參、麥冬、稻芽、麥芽各20g，石斛、木瓜、蘆根、冬瓜子各15g，佩蘭、扁豆花、廣藿香、荷葉、紫蘇梗各10g，甘草5g，5劑。水煎服，每日1劑。外洗中藥前方去川烏、草烏，加大黃、虎杖、黃柏各30g。5劑，水煎服，外洗，每日1劑。

於2011年11月15日出院。3個月後隨訪，仍存在全身輕度疼痛，對日常生活影響較小。

【作者按】布魯氏桿菌病的急性感染主要與病原菌生長、繁殖釋放毒素相關，而慢性感染還與免疫功能異常相關。作者認為，該全身劇烈疼痛患者為布魯氏桿菌病的可能性較大。雖經詳細檢查，但既無法明確病因診斷，也無疼痛部位（肌肉、關節、神經、下腹盆腔臟器）病損的肯定證據，經本院及外院多次會診，始終無法確診。患者住院之前曾經輾轉診治2個月不效，病情進行性加重，至住院時病情已經頗為嚴重，經過中醫藥為主的治療後癥狀緩解。回顧診療過程，體會如下：

第一，要認識清楚疾病的本質。患者素體健康，此病突發於夏末秋初寒涼之季，以寒熱頭身疼痛為主要癥狀，當屬「伏暑」之範疇。伏暑是一種病情深重的伏氣溫病，病情深重，暑濕蒸騰日久，大傷氣血津液，外困肌肉筋脈，內滯臟腑胃腸。

第二，要處理好標本之間的關係。暑濕困阻、氣陰損傷為本，瘀血痰濕阻滯經絡、不通則痛為標。患者久病之後，前來就醫，診時氣血津液已有嚴重耗傷，形體極度消瘦，胃納也很差，口渴引飲，瘦人慮其液涸，切不可因其主訴疼痛而妄投辛燥活血定痛之品，治療上總以清暑熱、化濕濁、調氣機、和脾胃為大法，佐以活血通絡定痛中藥熏洗，可以概括為「內治臟腑氣血，外治肌肉經絡」。

第三，要處理好邪正之間的關係。正虛十分明顯，多汗、乏力、氣短、納差屬氣虛，消瘦、口渴、大便乾結屬陰津損傷；邪氣仍盛，暑熱亢盛則煩熱大渴引飲，暑濕搏結腸腑則腹痛便秘或裡急後重，苔白厚膩屬濕濁壅盛。在各階段，當辨明邪正盛衰，或祛邪為主，或扶正為先，或祛邪扶正並舉。《溫熱論》原文9曰：「如面色白者，須要顧其陽氣，濕勝則陽微也，法應清涼，然到十分之六七，即不可過於寒涼。」可見，即使是陽虛有寒的人，得了熱病，亦須用清熱之品，不過必須避免使用過度。本案中雖然患者體虛，但當邪盛之際，清泄之法亦使用得十分果斷，可供參考。

第四，要針對每一階段的主要矛盾靈活辨治。病程日久，虛實夾雜，病機十分複雜，因此在治療時必須抓住每一階段的主要矛盾。初則大熱大渴身痛，治以白虎加桂枝湯以清熱通痹；繼則便秘腹痛，治以新加黃龍湯合升降散以補虛通便；之後熱減，氣虛濕濁比較突出，治療以東垣清暑益氣湯補氣和中、清暑化濕為主，其間濕熱阻滯腸道，出現腹痛窘迫、裡急後重，佐以芍藥湯調氣行血；後期病情好轉、胃納轉佳、舌苔變薄，治以薛氏參麥湯以清補元氣，薛氏五葉蘆根湯以輕清芳化，如《濕熱病篇》原文9曰：「宜用極輕清之品，以宣上焦陽氣。」

醫案對於學習中醫的重要性是毋庸置疑的。

好的醫案書，必定是從收集到的醫案中進行篩選，選其精華輯成書。

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《 嶺南溫病學派古今驗案發揮 》

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本書具有一定的深度，特別適合溫病學專業的教師、醫師和研究生用以學習提高，也適合廣大中醫師和學有餘力的同學們深造，用心去體味其中的溫病學經典思想，了解今日中醫的新特點。

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