如何科學預防和護理褥瘡

褥瘡壓瘡(PU)也稱壓力性損傷(PI)，是指皮膚和(或)皮下組織的局限性損傷，通常發生在骨隆突部位、與醫療器械或其他器械接觸的部位。

以下主要為《臥床患者常見併發症護理專家共識》中關於壓瘡的預防和護理部分內容。

風險評估

目前已有Braden 量表、Norton量表、Waterlow 量表等多種成熟的壓瘡風險評估工具，可協助判斷患者發生壓瘡的風險，建議結合量表特點選擇使用。其中，Braden 量表在全球應用較廣泛。

皮膚護理

(1)評估皮膚情況。對於新入院的臥床患者，應及時評估整體皮膚情況;若患者病情發生變化或使用了石膏、呼吸機面罩等醫療器械，應密切關注皮膚或黏膜受壓情況，尤其是骨隆突部位皮膚、與醫療器械接觸部位及周圍的皮膚或黏膜。

(2)保持皮膚清潔、乾燥。建議在易受浸漬或過於乾燥的皮膚部位使用皮膚保護產品。注意不可用力擦洗骨隆突處皮膚

體位安置與變換

(1)妥善安置體位。可把軟枕等減壓工具沿小腿全長墊起，確保足跟不與床面直接接觸。除病情或治療需要外，避免患者長時間處於床頭抬高超過30°體位;側臥位時保持背部與水準床面成30°～ 40°夾角。安置體位時應避免皮膚與醫療器械直接接觸。

(2)及時變換體位。根據患者病情、皮膚情況、床墊材質等調整體位變換的頻率和減壓部位。患者病情允許時，使用普通床墊應至少每2 h 變換一次體位;使用高規格泡沫床墊可延長至每3 ～ 4 h 變換一次體位。應掌握正確移動患者的技巧，操作過程中避免拖、拉、推、拽等動作。

減壓工具的使用

1全身性減壓工具

建議使用高規格泡沫床墊，也可使用交替充氣床墊等減壓床墊。

2局部減壓工具

軟枕、預防性敷料等均為廣泛使用的局部減壓工具。

(1)預防性敷料：泡沫敷料是最常用的減壓敷料類型。使用預防性敷料時，若敷料出現破損、錯位、鬆動或潮濕，應立即更換;去除粘膠類敷料時，可使用粘膠去除劑或沿順毛髮、平行0°方向移除敷料，以免導致皮膚損傷。

(2)足跟減壓工具：可使用軟枕或其他足跟托起用具，但不建議使用紙板、氣墊圈等。

傷口護理

1傷口的評估

發生壓瘡後，應全面、系統、動態地評估並記錄傷口情況。評估內容包括：①部位;②面積和深度(有無竇道、潛行);③分期;④氣味;⑤滲液量、顏色、性質;⑥創面及創面周圍皮膚情況;⑦疼痛等。

2常規傷口的清潔

(1)每次更換敷料時，須清潔壓瘡傷口及傷口周圍皮膚。

(2)常規選擇無菌生理鹽水進行清潔。

(3)建議採用擦拭或沖洗等方式，避免傷口組織損傷。

(4)不建議對穩定的乾燥焦痂進行濕潤處理。

(5)謹慎清洗帶有竇道、潛行的壓瘡，避免沖洗液殘留。

3感染傷口的處理

對於伴有微生物重度定植或局部感染的壓瘡傷口，應根據傷口細菌培養結果，選擇外用殺菌劑或消毒劑。若傷口周邊出現明顯的紅、腫、熱、痛，且局部有波動感，懷疑形成膿腫，確診後應配合醫生行膿腫切開引流;若出現傷口感染播散或全身感染癥狀，應遵醫囑應用抗生素。若傷口存在壞死組織，建議實施清創。

4傷口敷料的選擇

傷口敷料可達到預防或治療傷口感染、吸收傷口滲液、填塞傷口腔隙、減輕傷口水腫、溶解壞死組織等目的。每種敷料都有其優、缺點和適用的傷口類型，須根據敷料特性和傷口情況選擇使用。

5其他治療措施

對於存在大量滲液、深度3 期或4 期、發生感染的壓瘡傷口，可配合醫生採取物理治療、傷口負壓治療、外科手術治療等措施。

6疼痛的控制

(1)保持傷口處於覆蓋、濕潤的狀態。

(2)建議使用更換頻率較低、非粘性傷口敷料。

(3)可使用調整體位等非藥物止痛手段。

(4)遵醫囑規範應用止痛藥。

營養支持

(1)評估營養狀態。對於存在壓瘡風險或已發生壓瘡的患者，建議採用Nutritional Risk Screening 2002(NRS-2002) 等營養風險篩查工具評估營養不良風險。另外應關注患者皮膚彈性、食慾、咀嚼功能、體品質變化、血清白蛋白等各項反映營養狀態的評估指標。

(2)進行營養支持。對於存在營養不良風險或營養不良的患者，由醫生、護士、營養師共同制定營養乾預計劃。對患者及其照顧者進行飲食指導，鼓勵患者攝入充足的熱量、蛋白質、水分、富含維生素與礦物質的平衡膳食。若通過調整飲食仍無法糾正營養不良情況，應遵醫囑為患者提供腸內、腸外營養支持。有褥瘡問題可以顧問熱心醫生。