文 |《財經》研究員 王越 王麗莉
編輯 | 楊中旭
3月下旬以來，除境外輸入病例，中國內地新增確診病例大幅降低。同樣在3月，“無症狀感染”與核酸檢測“複陽”開始受到越來越多的關注，民眾認知多有誤區，恐慌仍在蔓延。進入4月，國家衛健委開始通報無症狀感染者數量，最新的消息是，4月6日0—24時，31個省（自治區、直轄市）和新疆生產建設兵團報告新增無症狀感染者30例，當日轉為確診病例2例，當日解除醫學觀察42例。尚在醫學觀察無症狀感染者1033例。
面對公眾的疑問，中日友好醫院呼吸與危重症醫學科一部主任林江濤教授應《財經》之約，就新冠肺炎疫情時下的熱點問題，一一做了“科普式解答”。
林江濤同時還兼任中日友好醫院大內科副主任，北京大學醫學部、中國協和醫科大學、北京中醫藥大學教授，他曾任中國醫師協會呼吸醫師分會第二屆、第三屆會長，中華醫學會呼吸病學分會候任主任委員。
無論是2003年的SARS疫情，還是2020年的COVID-19疫情，他都深度參與了臨床救治與防控工作，多次前往各地會診重症病例。作為國家衛健委專家組成員和國務院新型冠狀病毒肺炎疫情防控工作指導組專家，他參與了《新型冠狀病毒肺炎診療方案》的制定和修訂，為國家重要防控策略制定建言獻策，並作為中國與世界衛生組織聯合考察專家組成員，歷時10天，走訪北京、四川、廣東等地，參與起草了聯合考察報告。
在中日友好醫院呼吸科病房外見到林江濤教授時，他沒戴口罩。他的理由是，除了境外輸入，北京已無新增確診病例，且境外輸入病例也已得到了有效管控。林江濤表示，公眾對“複陽”和無症狀感染的認知存在不少誤區，其源頭在於過度依賴核酸檢測，而核酸檢測存在很多問題，“絕大部分‘複陽’患者和無症狀感染者，並沒有傳染性，其實是我們的‘同盟軍’，他們構築了群體免疫的防線”。
在政府征求他對防治新冠肺炎的建議時，林江濤隻說了4個字：科學應對。
絕大多數無症狀感染者不具備傳染性
無症狀感染者分為隱性感染者和潛伏期患者，前者是“同盟軍”，後者是極少數
《財經》：和歷史上的大瘟疫相比，新冠病毒的致死率並不高，但它席卷全球，生產生活受到極大衝擊。就國內來說，儘管新增病例得到有效控制，但是，對普通人來講，無症狀感染防不勝防。
林江濤：無症狀感染者存在的前提，是人數更多的有症狀感染者，所謂皮之不存毛將焉附。如今，有症狀的患者在逐日減少，你的擔憂怎麽卻增加了？
我舉兩個例子。第一個例子發生在2003年SARS期間，我作為首批國家醫療隊隊長及中日友好醫院改為定點醫院後的專家組組長，率領醫護人員進駐病區。進病區前，我建議給所有醫護人員查體抽血化驗，SARS抗體全部都是陰性。4周之後隊員輪換休息，首批隊員出來，我又給他們查體抽血化驗，其中有部分隊員的結果變成了陽性。根據統計，中日友好醫院1127名參與SARS病區工作的醫務人員，出現此類情況的有29名，總抗體陽性率2.57%。按職業區分，其中護士陽性率為3.46%，ICU病區工作人員達7.69%，後者佔抗體呈陽性病例總數的34.5%。這說明抗體陽性率的高低與接觸患者的密切程度有關，接觸越密切的職業，抗體呈陽性的可能性越高。但他們在臨床上沒有任何症狀，並非SARS患者，只是隱性感染者。
第二個例子發生在同一年，我主持完成了世界上第一個SARS滅活疫苗Ⅰ期臨床研究。疫苗臨床試驗需要體內沒有SARS抗體的志願者，可我們在篩查時，發現報名來的志願者中，有不少人已經有了SARS抗體，證明他們也是隱性感染者。
《財經》：你的意思是，即使躲不開，也無需恐慌？
林江濤：“無症狀感染者”是這次疫情中創造出來的新詞兒，我不同意“無症狀感染者”這種說法，它導致社會上出現了非常大的恐慌和不安。這個新名詞炒作起來後，把很多概念搞混淆了。所謂“無症狀感染者”其實包括兩部分人群，即隱性感染者和潛伏期患者，其中最重要的人群是隱性感染者。
我們剛才提到的SARS中的兩個例子，都是隱性感染者，不僅不會傳播病毒，還對個人以及社會有益，他們是防止新冠肺炎傳播的一道天然屏障。假如明年新冠肺炎再度流行，我可以大膽預測，發病率最低的地區就是武漢，因為人群中已經普遍存在了保護性抗體。
病毒傳播的方式，我們都已經知道了，上述的醫療隊員如果處在傳播鏈條中，就可以把病毒傳播的鏈條阻斷。
因此，隱性感染者和潛伏期患者兩個概念必須分別表述。隱性感染既不傳染，又形成群體免疫，是我們的“同盟軍”。當然，疫苗接種也可以產生群體免疫。
現在總有人刷存在感，一會兒“複陽”，一會兒“無症狀感染者”，結果造成了很多不必要的社會恐慌，甚至造成了對新冠肺炎康復者的歧視。
《財經》：既然隱性感染者是同盟軍，那麽準確地說，是潛伏期患者防不勝防嗎？
林江濤：我們讀一段官方最新的定義：無症狀感染者存在一定傳染性，但從醫學上判斷，傳染性要比有症狀者低很多。這與呼吸道疾病的特性有關，咳嗽、打噴嚏帶出的飛沫是主要的傳播途徑。症狀越強，傳染性越強。潛伏期患者沒有症狀，病毒在體內，排不出來，引起傳播的機會較確診病例相對少一些。
一個季度以來，我們可以看到，新冠病毒很狡猾，隱藏得比較深。在沒有症狀的時候，如果戴好口罩，保持社交距離，被傳染的幾率微乎其微。
需要特別指出的是，無症狀感染者中，潛伏期患者僅僅是少數。
《財經》：如何精準識別潛伏期患者？
林江濤：他們核酸檢測呈陽性，采樣時無任何可自我感知或可臨床識別的症狀與體征，但隨後出現某些臨床表現，即處於潛伏期的“無症狀感染”狀態。
針對這種情況，不能僅僅依靠核酸檢測，也不能僅僅依靠疾病控制部門的流行病學調查人員，而是必須要有臨床醫生介入。比如乏力這個症狀，有些人自己說不清楚，但臨床醫生一問，就能問出來，經驗在此時非常有助於準確判斷。也就是說，疾控人員很難嚴格區分潛伏期患者和還是發病後患者。
“複陽”不意味著檢測到活病毒
“複陽”患者不具有傳染性，卻備受歧視
《財經》：最近很多人因為出院患者“複陽”的問題感到恐慌，這種擔心是否也有認知不準的因素？
林江濤：所謂“複陽”，大概存在三種情況：一、患者出院時的核酸檢測雖然為陰性，但卻是假陰實陽。二、醫生臨床判斷錯誤，病人並未治愈。以上兩種情況下，可以說在患者出院時本來就是陽性。目前新冠肺炎國家診療方案中的出院標準，已經修訂到第七版，各地嚴格按標準行事，醫生臨床判斷錯誤的幾率極低。
我經常在科普時打一個比方 ，假如一個人午飯吃了豬肉，然後我們給他做個咽拭子的基因檢測，結果檢測到了是豬的核酸物質。這只能說明豬的遺傳物質存在於這個人體內，並不能說明這個人體內有一頭活豬。
同理，核酸檢測是“基因片段”檢測，所以檢測出來的也只是病毒的“片段”，在臨床症狀消失的情況下，這個“片段”不代表一定存在活病毒。在人與病毒的戰爭中，人如果打了勝仗，體內的病毒就將被清除或者殺滅，剩下的是病毒的“屍體”和一些瘸腿的殘兵敗將，它們不具備“戰鬥力”和傳染性。但是，由於病毒“屍體”和殘兵敗將還在，核酸檢測就有可能呈陽性（如果采樣不準，則可能為假陰性，編者注），所以，我們也不要談陽性色變。
只要臨床醫生準確判斷，病人已經治愈恢復，我們就不要對核酸檢測結果做過度解讀，也沒有必要因為核酸檢測上的“複陽”問題過度恐慌。用CDC(中國疾病預防控制中心)專家的話說，這些人的陽性沒有公共衛生學意義，不會造成群體傳染。
第三種情況，是患者治愈之後，又過了一段時間，再次感染活病毒。一般來說，治愈患者的抗體持續時間會比較長。但目前窗口期還不夠，需要等半年、一年後具體觀察。從疾病規律來說，短時間內患者不會再複發、再感染。
可以說，醫生判斷準確且符合治愈標準的“複陽”患者，短時間內根本不具有傳染性，但在生活中卻備受歧視。請問，你敢和所謂“複陽”患者接觸嗎？如果不敢，說明你很恐慌，而這種恐慌，從科學的角度來看，完全沒有必要。
《財經》：也就是說，核酸檢測陽性會持續較長時間？
林江濤：出院患者核酸檢測陽性，不是新冠病毒感染特有的。和臨床症狀消失的時間相比，很多病毒核酸檢測轉陰的過程，往往需要更長的時間。比如手足口病，治愈後的小孩在學校活蹦亂跳，但過三個月、半年以後核酸檢測時，還會有少部分孩子呈陽性；此前的H1N1流感病毒也是這種情況，患者已經治愈，但核酸檢測在一段時間內還呈陽性。
因此，個別新冠肺炎患者，治愈長達五六周之後，大便、尿檢測中依舊呈現核酸檢測陽性，屬於正常現象。
《財經》：有沒有其他方法可以確認病毒是否具有活性？
林江濤：能夠確認是否是活病毒的方法就是病毒培養。如果能夠培養出活病毒，就說明存在傳染性；如果培養不出，就說明不具有傳染性。
但目前沒有可能大規模做病毒培養。首先，病毒培養需要特別的實驗室，綜合醫院不具備病毒培養的條件，只有一些特定的研究機構具備。另外，病毒培養需要特別長的時間，至少一周。在當前這種大規模傳染病時期，確實不允許我們將病毒培養作為臨床診斷標準。鍾南山院士也指出，前期在P3實驗室對“複陽”人員樣本進行病毒培養，沒有培養出活病毒。（根據香港瑪嘉烈醫院的曾德賢團隊進行的小範圍研究，十幾例大便核酸檢測“複陽”患者，經過P3實驗室進行病毒培養後，沒有一個培養出活病毒。就在《財經》發稿之前，《自然》雜誌在線發表了一篇題為《新型冠狀病毒肺炎住院患者病毒學評估》的論文，德國科學家克里斯欽·特勞森團隊的研究表明，新冠肺炎症狀出現8天后便不再分離活病毒。編者注）
不應過度依賴核酸檢測
當初住院住不進，如今出院出不來
《財經》：更準確的辦法無法大規模應用，就只好透過核酸檢測事急從權了。
林江濤：事急從權，你就不要對核酸檢測的準確性抱太高的期望。問題是，我們是不是過度依賴這一準確性不高的事急從權工具了？
試劑從研發到臨床應用，要經過漫長的實驗，但這次由於疫情突發，核酸試劑生產走的是“綠色通道”，審批時間非常短。這就意味著，新冠肺炎的核酸檢測試劑，還有很多問題沒有來得及回答。比如，我們現在看到檢測有假陰性的情況出現，那是否有假陽性呢？
因此，針對新冠肺炎的核酸檢測，只是診斷手段之一，並不能成為新冠肺炎診斷的金標準。
《財經》：最新版的新冠肺炎國家診療方案，包括了臨床、核酸檢測和血清抗體檢測。
林江濤：SARS的時候，沒有核酸檢測，只有臨床標準。SARS和COVID-19都是冠狀病毒，臨床標準接近。《新型冠狀病毒肺炎診療方案（第七版）》中，臨床有三條標準：第一是流行病學史，要看既往有沒有到過疫區或和確診病例有過接觸；第二是要有相關的臨床症狀，最常見的有發熱和/或有呼吸道症狀；第三是要有新型冠狀病毒影像學特徵，主要是指CT檢查中發現有病毒性肺炎的影像學改變。
除了臨床標準，COVID-19還增加了核酸檢測，這是分子生物學檢測技術，是科技進步的表現，為我們提供了新的診斷標準。但是，核酸檢測對臨床診斷只是起到了驗證的作用。給予核酸檢測以過高的地位，已經帶來了一些非常嚴重的問題。
《財經》：1月份新冠肺炎開始為公眾關注的時候，就有醫生朋友私下說，核酸檢測抬高了診斷門檻，起到了降低統計數字的作用。
林江濤：武漢疫情早期，由於將核酸檢測納入到診斷標準當中，在試劑、檢測設備不夠的情況下，出現大量患者排隊等候檢測，導致滯留、積壓在發熱門診的現象。一些沒有排上號做檢測的病人離開醫院，在沿途、家庭和社區中又造成了更大範圍的病毒傳播。為什麽武漢會在短短幾周內暴發？通過仔細分析，這可能是其中很重要的一個原因。這樣看來，核酸檢測其實變相地抬高了確診門檻，讓很多患者無法得到及時診斷和早期治療，帶來了非常慘痛的教訓。
也正是因為這些原因，在武漢的醫生最早提出，可不進行核酸檢測。因此，在第五版診療方案中，診斷標準中增加了臨床診斷。
《財經》：陽性與否，備受關注，出院標準中，也包含了核酸檢測陰性，但剛才你談到，很多人雖然是陽性，卻是免疫上的“同盟軍”。
林江濤：出院標準簡單說就是要對診斷標準進行否定。流行病學史顯然是否定不掉的。我們從第二條個標準開始看：出院標準要求患者發熱症狀要消失三天，呼吸道症狀明顯好轉或者消失 ；第三條，從影像學上要求呈現明顯吸收好轉；第四條，核酸檢測必須連續兩次陰性，且兩次檢測必須間隔24小時。
好處顯而易見，多了一項指標，就嚴格了出院標準。但是，由此引發的問題特別多。
首先是過度佔用了醫療資源。診斷和出院都需要做檢測，增加了檢測壓力的同時，也變相延長了診斷性檢測的等候時間。當臨床醫生判斷為可以出院時，由於必須通過連續兩次核酸檢測，看起來兩次檢測，出院時間可能推遲至少三天。但剛才已經談到，核酸檢測存在不確定性的問題，時間可能更長。很多患者第一次檢測陰性，第二次是陽性，第三次是陰性，第四次可能又是陽性……如此反覆，這不是病毒的問題，很可能是采樣和檢測試劑的敏感性出了問題。從目前數據上看，新冠肺炎患者平均住院時間比SARS長10天以上。在當時武漢的床位和其他醫療資源都極度緊張的情況下，又反過來嚴重影響了患者的收治。
西部某省的一個地級市截至目前確診總數只有一例。患者為20歲男性，從武漢返鄉過年。他早已退燒，也沒有了呼吸道症狀，影像學觀察也符合出院條件，但唯獨核酸檢測始終無法通過“連續兩次陰性”的檢測標準。他的住院時間已經長達近50天，使該地不得不給國家衛健委發了公文請示。我在被征求專家意見的時候，明確表示該患者已經痊愈，可以出院，但標準卡在那裡，他就是出不了院。
好在該省只有一個患者，但類似的事情也曾大量發生在全國各地。尤其是武漢的醫療資源被擠兌，就直接導致了“應收盡收”的口號難以實現，迫使我們不得不建雷神山、火神山和所謂的“方艙”醫院。
對核酸檢測結果的過度“迷信”，導致的負面結果就是錢鍾書所說的圍城：城裡的人想逃出來，城外的人想衝進去。結果呢，兩頭都耽誤了。
精準識別與有限防控
大炮打蚊子不如加大臨床診斷權重
《財經》：我們的一位女同事，和孩子分開了兩個多月。這個周末，天津的老人把孩子送到了北京，儘管老人和孩子毫無症狀，她也毫無症狀，但她也受到嚴格管控，兩周之內不能出門。
林江濤：新冠肺炎的密切接觸人群發病率極低，大概只有千分之幾。密切接觸者有嚴格的定義和判定標準，你的這位女同事不算密切接觸者。
目前，我們不計成本地對所有密切接觸者（有些人根本就不算）都做核酸檢測，如同大炮打蚊子。對潛伏期最初階段者的檢測，更是有可能呈假陰性。對於密切接觸者，最重要的還是采取隔離措施，如果出現症狀，在發生症狀的最早期做檢測，這樣可以很大程度節省人力、物力和財力。
《財經》：如果無症狀感染者發病率很低，密切接觸者發病率更低，是否意味著無需過度防控？
林江濤：截至4月5日，湖北省以外中國內地新冠肺炎死亡率約為0.85%，而一般來說，流感死亡率遠高於此。根據美國疾病控制和預防中心統計，2017年至2018年流感季當中，美國肺炎和流感導致的死亡率連續四周都在10%以上。並且，流感已經有了特異性抗病毒藥物和疫苗，而新冠肺炎還什麽特效藥物都沒有。
臨床救治的策略應該結合臨床症狀的嚴重程度。如果是重症，必須要收治；如果是輕症或無症狀感染，絕大多數完全可以自行恢復。采取何種策略，應取決於當地醫療資源的充足程度，以及可以動用的程度。
資源是有限的，要把有限的資源配置到刀刃上去。那麽，如何準確地識別具備傳染力的活病毒，如何準確地識別潛伏期患者，就構成了精準防控的前提條件。在不具備大規模活病毒培養、潛伏期患者又“無症狀”、核酸檢測應用過度的背景下，加大臨床診斷的權重，有利於防控精準化，這也將大幅降低民眾的恐慌情緒。只有精準的有限防控，才是可持續的。
香港九龍灣馬來街興發大廈15樓D室