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歐洲利尿劑治療心衰聲明:優化使用利尿劑,根據尿鈉判斷利尿劑抵抗

利尿劑是治療心力衰竭治療的基石。指南強烈建議,使用袢利尿劑可緩解容量超負荷的癥狀和體征。但在有腎功能惡化、利尿劑抵抗和電解質紊亂的情況下,如何用好利尿劑有一定挑戰性。

近日,歐洲心臟病學會(ESC)發布了一份利尿劑治療充血性心衰的立場聲明,針對這些問題進行了闡述。【點擊下載原文】

聲明指出,體液瀦留常可代替充血,但54%的急性心力衰竭患者在入院前體重沒有明顯增加,表明體液瀦留不完全是急性心力衰竭的誘因,體液重新分配也可導致充血。本共識主要用於有體液瀦留的患者。

聲明建議,入院後1 h內,對於有體液瀦留的患者,如果之前沒有用過袢利尿劑,起始劑量可靜脈給予≥20~40 mg速尿。

若之前在家曾使用速尿,靜脈的起始劑量為24小時口服劑量的1~2倍。

之後患者排空膀胱,並計算尿量。

若最初2小時沒有達到點尿鈉<50-70 mEq / L和(或)最初6 h平均尿鈉<100~150 mL/h,通常表明患者對利尿劑反應不良,則需加倍靜脈給葯之後6小時再次評估,若仍反應不良,則重複這一過程直至最大袢利尿劑劑量。

入院第二天,若患者仍處於充血狀態,應對24 h尿量進行評估:

當尿量>3~4 L/24 h,持續當前治療劑量直至充血狀態改善;若日尿量>5 L,考慮減少袢利尿劑劑量。

註:A:容量超負荷充血狀態的處理;B:24 h後的治療;總的袢利尿劑劑量可以連續輸注也可彈丸式給葯;*儘快改善充血狀況,考慮其他引起呼吸困難的原因;°靜脈袢利尿劑的最大劑量通常為呋塞米400~600 mg或10~15 mg布美他尼。在單次袢利尿劑利尿效果良好的患者中,可考慮每天給葯一次

圖3 利尿劑在急性心衰的治療

聲明建議,對於階梯式藥物治療無效的心衰患者,可考慮用超濾治療。

在急性心衰發生時,神經體液激活、腎功能不全或利尿劑應用等會引起電解質異常,常表現為低鈉(血清鈉< 135 mEq/L,)和低鉀(血清鉀< 3.5 mEq/L)。

使用袢利尿劑是低鉀血症的最常見原因,但噻嗪類利尿劑的利尿作用更強。低鉀血症的治療包括使用鹽皮質激素受體拮抗劑治療和補鉀。

應用利尿劑經常會致鎂損失,可能導致難治性低鉀血症,鑒於此,可在應用利尿劑時補充鎂。

有研究發現,每天用100毫克螺內酯,並不優於每天應用25 mg在降低NT-proBNP或增加尿量方面的效果。螺內酯的起效時間需要48-72小時。

對於慢性心衰急性發作入院前應用袢利尿劑的患者,在之後出院後或需給予更高劑量。此外,若此前使用的是呋塞米,可轉換為布美他尼或托拉塞米。

來源:Mullens W, Damman K, Harjola VP, et al. The use of diuretics in heart failure with congestion - a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2019 Feb;21(2):137-155.

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