戚勛：慢B肝需要終身治療嗎？

專家介紹

戚勛

上海市公共衛生臨床中心,肝病科副主任醫師,復旦大學醫學博士，碩士研究生導師。

現任上海市中西醫結合學會肝病分會青年委員。

從事肝炎診治工作十餘年，對慢B肝合併腎功能不全及長期服用核苷類藥物對腎臟的影響的研究結果被評為上海市研究生優秀成果，並作為中華醫學會肝病學分會《伴有腎臟損傷及高危因素的慢B肝患者抗病毒治療專家共識》的治療原則推薦。

參與國家、省廳及衛生局等多項課題研究和新葯的臨床試驗。在國內外雜誌發表論文十餘篇。

研究方向：慢性肝炎的優化治療，特殊人群的治療，慢B肝長期治療的副作用的隨訪及治療。

乙型肝炎病毒感染是嚴重影響中國人民健康的問題之一。2014 年中國疾病控制中心血清流行病學調查結果顯示，全國15~29 歲人群HBsAg 流行率可達4.38%，據此推算，全國約有5800萬B肝病毒攜帶者。

B肝病毒感染者，其肝硬化與肝癌的發生率較普通人明顯升高。在合適的時機及早進行抗病毒治療，可以有效的抑製病毒複製，減輕肝臟的炎症及纖維化，從而減少肝硬化和肝癌的發生率，改善生活品質。

目前常見的抗病毒治療分為核苷（酸）類藥物和干擾素類藥物。國內一線的核苷（酸）類藥物為恩替卡韋和替諾福韋。核苷（酸）藥物較干擾素類有更強的抑製病毒複製的能力和較好的安全性，而被廣泛使用。但是由於核苷（酸）類藥物的作用機制僅能抑製B肝病毒DNA聚合酶的活性，不能徹底清除體內的共價閉合環狀DNA（cccDNA），因此盲目停葯後易發生病毒反彈，導致肝炎的發生，甚至會進展為重型肝炎，從而危及生命。

但是，B肝治療並非需要終身治療，對於非肝硬化患者，只要達到停葯標準，在密切隨訪中是可以有條件的進行停葯的。

HBeAg（+）患者（大三陽患者）經過治療後，如果達到HBeAg的血清學轉換，並且HBV DNA低於檢測下限，且谷丙轉氨酶（ALT）正常，也即是慢B肝治療的滿意終點。鞏固治療3年，每6個月隨訪指標，如維持不變，可考慮予以停葯。據目前數據統計，達到該目標的患者，停葯後約有50%左右的患者可達到長期的病毒抑製以及肝功能的正常。恩替卡韋和替諾福韋的5年和8年的HBeAg的血清轉換率可達30%左右。目前國內外有很多臨床研究關注於利用雙靶點或多靶點的不同種類抗病毒藥物聯合治療以期提高HBeAg的血清轉換率，均得到不錯的臨床結果。

對於非肝硬化的HBeAg（-）患者（小三陽患者）的停葯標準，各國的意見有所不同。我國的停葯標準為治療達到HBsAg消失且HBV DNA測不出，也即是慢B肝治療的理想終點。每隔6個月隨訪相應指標，如維持一年半可考慮停葯。

但對於大多數的慢B肝患者而言，HBsAg的消失是不可及的，恩替卡韋和替諾福韋的5年和8年的HBsAg的消失率僅為1%左右。歐洲的停葯標準為長期達到HBV DNA檢測不出3年，可在密切檢測的情況下予以停葯。但是如果長期抑製病毒後停葯其複發的風險性會明顯降低。究其原因，病毒的複發與體內的cccDNA有密切的關係，而目前公認HBsAg可作為預測體內cccDNA的一個間接指標，因此HBsAg的高低可以較準確的提示體內cccDNA的數量與停葯後複發的幾率。

目前有文獻提示，替諾福韋口服後可以引起腸道細胞分泌干擾素-γ，從而較恩替卡韋更能有效地的降低HBsAg的滴度。在達到停葯標準的B肝患者中，低HBsAg滴度的患者較高HBsAg滴度的患者其停葯的複發率也會明顯降低。

因此，對於非肝硬化的慢性乙型肝炎而言，藥物治療並非需要終身，只要達到相應的指標，完全可以在密切的隨訪中予以停葯。