肺癌病例 | IIIA-N2期NSCLC治療方案選擇

來源：A+e視界

嘉賓：吳一龍、林俊濤、潘一平、樓君、潘燚

IIIA-N2期NSCLC是異質性複雜的腫瘤，如何處理這類患者是臨床亟需解決的重要問題。目前可選的治療模式有一下幾種：首先，要考慮是否能手術。如果可手術，則考慮術前或術後的輔助化療、輔助靶向治療以及輔助免疫治療。其次，關於「術後是否要進行放療」的也是存在爭論的。面對這一類複雜的疾病，如何選擇治療方案成為了臨床醫生的一大挑戰，而本期病例就針對這一問題為大家答疑解惑。

1、基本情況

患者，女性，61歲，未吸煙者，PS=1。主訴：氣促1年，加重1月。

現病史：患者1年前出現活動後氣促，休息後緩解，無發熱寒戰，無咳嗽咳痰等不適。時未行診治。1月前覺氣促加重。遂於2018-3-27至中山三院行CT提示：1.右肺中央型腫瘤，縱隔多發淋巴結腫大，考慮肺惡性腫瘤伴縱隔淋巴結轉移；2. 雙肺多發小結節。現患者為進一步治療來我院就診。

既往史：高血壓病史10年，糖尿病病史4月余，均規則用藥，控制良好；腎結石病史6年，未行治療。

2018-03-28，肺部CT

2018-04-20，PET-CT

2、診療經過：

2018-4-9 CEA： 6.02ng/ml↑；CYFRA21-1：5.25ng/ml↑, NSE： 14.58ng/ml。

2018-4-13纖支鏡：右上肺粘膜浸潤性改變，予活檢。病理：右上肺浸潤性腺癌，實性生長方式。EGFR 19DEL(+), ALK(D5F3)（陰性）。2018-4-25 EBUS：穿刺4R組。病理：轉移性腺癌。

診斷：右上肺腺癌，cT2bN2M0，IIIB期，19DEL(+)。

3、治療方案：

2018-4-27開始服用厄洛替尼，出現II°腹瀉。

2018-6-12複查CT，2.4*1.6cm，療效評價PR（-37%）。

2018-6-12，肺部CT

2018-7-31，肺部CT

療效總結

TKI治療3月後療效評價PR（-41%）。

2018-8-10行VATS（3D，單操作孔）右上肺葉切除術+系統縱隔淋巴結清掃術。術中見右上肺腫瘤，部分侵犯下肺，予切除部分下肺。術中直接切開右上肺支氣管，後連續縫合。術後病理：右上肺浸潤性腺癌，腺泡狀生長；腫瘤最大徑2.0cm；腫瘤未侵犯肺膜；

未見明確脈管癌栓及神經束膜侵犯。右上肺支氣管切緣未見癌。右上中葉間淋巴結未見癌（0/1）,隆突下（1/1），右下氣管旁（1/2），右上氣管旁（1/1），葉淋巴結（0/1），肺門淋巴結（0/2）。

4、病例小結：

患者，女性，61歲，未吸煙者， PS=1。

初診診斷：右上肺腺癌，cT2bN2M0，IIIB期，EGFR19DEL(+) 。

2018-4-27至2018-07-31厄洛替尼，PR（-41%）

2018-8-10行VATS（3D，單操作孔）右上肺葉切除術+系統縱隔淋巴結清掃術

目前診斷：右上肺腺癌，ypT1bN2M0 IIIA期， EGFR 19Del（+）。

5、MDT會議討論：

a. 5#淋巴結的評估?

本例患者5#未行活檢，治療後無變化，結合PET-CT，考慮轉移可能性小。如為N3行放療，存在放療範圍大等問題，也可以選擇TKI治療。

b. 術後化療 VS 術後TKI？

化療為標準治療，如不存在EGFR突變，術後輔助化療必不可少，但術後化療獲益較小，5年生存率提高5%（HR=0.8，p=0.04）。術後靶向治療可延長DFS 10月。因此CSCO指南推薦術後輔助TKI為可選方案。

c. 關於術後輔助放療?

IIIA/N2患者多出現遠處轉移，重點為全身治療，術後短期內可能使用TKI或免疫治療，術後輔助放療有可能增加ILD/免疫相關性肺炎的風險，因此術後避免行整個縱隔的放療，如縱隔複發再考慮行放療（放療範圍小，針對性強，不良反應少）。但前提需外科醫師明確是否完全切除。

6、會議討論後治療方案：

2018-8-23開始服用厄洛替尼，I°皮疹，I°口腔黏膜炎

2018-10-29複查血常規，肝腎功能未見異常。

2018-10-29CT：未見腫瘤複發徵象； 5#淋巴結：1.7*0.6cm，0.8*0.6cm，大致同前。右側斜裂上部增厚，性質待定。

2018-10-29，肺部CT

7、專家討論

潘一平：本期患者是一例局部晚期肺癌。我們通過術前輔助治療，使腫瘤降級，達到可實施手術的目的。手術能夠幫助患者減輕腫瘤負荷，為患者長期生存創造條件，即使無法手術切除乾淨，我們也能獲得病灶標本為後續治療提供線索。

樓君：本期患者，如果外科手術過程中淋巴結清掃十分徹底，那麼術後輔助放療不考慮，因為相應的放射性肺炎發生率相對高；如果外科手術過程中有高危因素，那麼術後輔助放療還是有必要的。

潘燚：IIIA/N2術後是否需要輔助放療，還是存在爭議的。一般分為兩種情況，如果是有驅動基因突變的患者，局部複發和遠處轉移的可能性較大；如果是巨塊型或融合型淋巴結，向外侵犯的可能性比較大，這兩者應該作為術後輔助放療的考量因素。

吳一龍：IIIA-N2期肺癌是異質性很強、高度複雜的腫瘤，目前可選的治療模式有一下幾種：首先，要考慮是否能手術。如果可手術，則考慮術前或術後的輔助化療、輔助靶向治療以及輔助免疫治療。那麼如何選擇呢？在CTONG1103研究中，結果發現術前誘導治療厄洛替尼組的有效率優於健澤/順鉑組合（54% vs 34%）,而且在完全切除率、淋巴結降期率等指標也具有一定優勢。這一研究也就提示我們臨床上如需進行新輔助治療，靶向藥物厄洛替尼是EGFR突變患者的有效治療選擇，療效優於傳統化療。而在術後輔助治療方面，CTONG1104研究則證實：與化療治療組相比，接受吉非替尼治療組患者能夠延長DFS期10.7個月（28.7個月對18.0個月），腫瘤複發風險下降40%。所以對於驅動基因陽性的患者，術後輔助靶向治療同樣優於化療。最後，對於術後輔助放療，我同意上述專家的意見，具體情況具體分析。

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