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讓人大開眼界的六個病例報導

讀:醫生每天都會遇到各種各樣的疑難雜症,但還有很多臨床醫生都未接觸過的病例。

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醫生每天都會遇到各種各樣的疑難雜症,但還有很多臨床醫生都未接觸過的病例,下面梅斯醫學小編為大家盤點幾例值得一看的病例報導,供大家學習參考,希望對大家有所幫助

【1】BMJ:長在指甲下面的腫瘤!——案例報導

患者男,46歲,左手第四手指近端間歇性疼痛7年,寒冷氣象疼痛明顯加劇。

查體:如下圖所示,仔細看,指甲下有直徑約3mm的圓形暗藍色病變。

一般發現與正常組織不一樣的病變都會取樣活檢。於是我們對患者進行了手術切除,並進行活檢。

你猜怎麼著?

病理證實為血管球瘤。

血管球瘤是啥?

血管球瘤是一種罕見的平滑肌腫瘤,常為良性,很少發生惡變。

好發於手指、足趾、甲床下;亦可見於肢端的皮膚或皮下組織內,全身其他各處如肌肉、陰莖、軀乾及內臟器官如胃、鼻腔、氣管等也可發生。

多為單發,多發者罕見。中青年人多發,女性略多於男性。

本案例患者就是典型病例:發生於甲床部的單發性血管球瘤。

該疾病在臨床上典型的「三聯征」為:自發性間歇性劇痛、難以忍受的觸痛和疼痛的冷敏感性。

具有疼痛的血管球瘤一旦確診,即應手術切除。徹底切除腫瘤是本病有效的治療方法。

【2】BMJ:結腸鏡檢查後出現腸道穿孔-病例報導

患者女性,43歲,因結腸鏡檢查和息肉切除術後36小時內出現進展性腹痛而收入院。

在檢查時,患者腹部有觸痛和輕度擴張,進行CT(圖1)檢查。診斷是什麼疾病呢?

圖1 腹部CT掃描

答案:CT顯示腹部存在遊離空氣,這是腸穿孔的指標。可以看到近期用於內鏡下息肉切除的鈦夾,並表明是最有可能的穿孔點。

討論:在升結腸內可以看到息肉切除術中用到的金屬鈦夾(X線不能穿透)(圖2A)。這是最有可能發生腸道穿孔的地方。在鈦夾附件可以看到氣泡(圖2B),另外,在腹腔前壁、主動脈前面、橫結腸後面和脾曲附近均可以看到氣泡。腹腔內遊離氣體(圖2D)在橫結腸(如圖2C)前面十分明顯。

結腸鏡檢查後出現腸道穿孔最常見的三種原因如下:第一是與結腸鏡檢查相關的操作,如電灼或息肉切除。第二是結腸鏡檢查相關的氣壓傷,結腸內升高的壓力會導致腸壁破裂(穿孔通常發生在盲腸)。最後,穿孔與結腸鏡操作過程的機械力有關,如擴張或通過腸道狹窄部位。當切除腸道黏膜時,發生穿孔的風險是最高的(0~5%)。其他增加腸道穿孔風險的因素還包括腸道狹窄、粘連、腫瘤、炎症和壞死等。

當懷疑有腸道穿孔時,患者應禁食並進行緊急影像學檢查。該患者採用保守治療,並得到了全面康復。

圖2 腹部CT顯示息肉鈦夾(A)、氣泡(B)、橫結腸前(C)的腹腔遊離氣體(D)

【3】BMJ:腳踝疼痛到底怎麼回事?-病例報導

患者為66歲男子,從14階樓梯摔下,隨後因腳踝疼痛而無法承重,足腫脹、變形,但影像學顯示並無踝關節骨折。臨床癥狀和「感覺不正常」的X片結果提示需要骨科轉診(圖1)。病人被緊急送往手術室,診斷是什麼?

圖1 左踝關節側位片

答案:距骨骨折脫位並伴有距下關節和距舟關節脫位。

討論: 一般距骨脫位與強力損傷有關,如路線交通事故或從高處跌落造成。然而,距骨脫位在從樓梯滑下、芭蕾舞和籃球等需要經常用力的情況下更為常見。

根據腳移動的方向進行分類,由於聯合翻轉和蹠屈導致足內翻最為常見。在這種情況下,距下、距舟關節脫位並伴有距骨骨折(圖2)。作為比較,圖3為一個距下關節正常的X片。更大的外力損傷可導致脛距關節破壞,使距骨發生整體脫位。強大的距下關節支持韌帶和軟組織囊損傷,如果治療延誤的話可導致嚴重的併發症。在鎮靜或全身麻醉下進行緊急閉合複位是一線治療措施,CT是評估骨折和關節的完整性的首選方法。如果閉合複位失敗或出現複位相關骨折,就必須進行切開複位。嚴重的不穩定損傷也需要手術來固定。固定時間為四至六周,在韌帶和軟組織癒合的過程中不能承重。

圖2 踝關節骨折部位

圖3 一個正常的距下關節患者的踝關節側位片。

箭頭指示距骨和跟骨之間的正常關節

這個患者進行了緊急的閉合複位和經皮釘扎術。隨後出現慢性區域性疼痛綜合征,但是固定後明顯改善。然而,這個病人的預後仍不明確。一旦開始康復治療,評估是否需要進一步的手術很有必要。如果出現創傷後關節炎,那麼可能需要進行關節融合術,如後足融合術。

【4】BMJ:跑馬拉松竟然跑出了骨折!——案例報導

患者男,33歲,跑馬拉松後六周,出現左髖疼痛。

比賽前三周患者就出現了首次髖部疼痛。二十英裡的比賽,讓患者痛苦不堪。

最初他被診斷為股四頭肌勞損,接受理療。

六周後的影像學檢查顯示亞急性、移位的股骨頸骨折,如下圖所示。並且磁共振成像也證實了骨折。

如果不能及早識別骨折,錯過治療時期,這些損傷會導致股骨頭壞死,就需要進行髖關節置換了。

本案例也告誡我們,運動時出現不適,應該停止運動。且應該去醫院就診。如果運動員的承重系統出現疼痛,應該進行影像學檢查,而不是一味地把鍋退給肌肉。

【5】Lancet:滑雪遇雪崩,導致負壓性肺水腫——案例報導

患者男,31歲,海拔2500米處滑雪時遇雪崩,被埋葬在雪下,3-5分鐘後被朋友們從雪裡營救出來。據當事人稱,患者的頭被雪埋了超過0.5米。患者沒有意識喪失,他記得整個營救過程,但無法呼吸,因為雪已經阻塞了他的呼吸道。當臉露出來後,顯示紫紺,但患者有意識,並自己清理呼吸道。

12分鐘後直升機緊急救援隊到達,發現患者存在外周和中樞性紫紺、氣促、咯血。患者否認雪下面有任何岩石或物體。創傷生命支持體檢查顯示沒有其他傷害。患者也否認胸壓縮等疼痛。口腔檢查顯示無傷口出血。肺部聽診顯示雙側濕囉音。立即予以面罩吸氧(吸氧濃度100%)。直升機送患者到瑞士薩梅丹當地醫院急救部(海拔1720米)。

在入院時,患者的氧飽和度為93%(吸氧濃度100%)。心率和血壓正常。CT掃描沒有發現創傷等跡象,但有雙側瀰漫性肺水腫。

常規實驗室檢查結果均正常(包括血紅蛋白、B型利鈉肽和肌鈣蛋白水準)。

懷疑是負壓性肺水腫伴肺出血,轉入ICU進行間歇性無創通氣支持療法。

入院後1天,他的咯血停止,血紅蛋白從入院時168 g/L降到135 g/L。病人迅速康復,並於第4天出院。

事故後4周,進行肺功能試驗和超聲心動圖檢查均正常。

5個星期後,他成功地爬上了欽博拉索山(厄瓜多中部),一座高6267米的厄瓜多火山。

負壓性肺水腫(NPPE)又稱為梗阻後肺水腫(POPE)或喉痙攣引發的肺水腫(LIPE),是因病人胸腔內或/和跨肺負壓的絕對值增大導致肺泡毛細血管損傷而引發的非心源性肺水腫。

由於成人NPPE產生的最常見的原因是氣管插管時或全身麻醉拔管後喉痙攣所引起的上呼吸道梗阻,幾乎佔到50%,所以不少人認為NPPE是一種麻醉併發症,應引起麻醉科醫師的高度重視。

其他原因還包括窒息、會厭炎、異物、甲狀腺功能減退、濃縮氣管分泌物、呃逆、甲狀腺腫、上氣道及縱隔腫瘤、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停、口咽部手術等。

目前的研究提示,NPPE的病理生理學變化包括三個以下方面:較大胸腔內負壓產生導致心臟前負荷增加;體循環血壓增加引起心臟後負荷增加;肺泡一毛細血管膜應力衰竭。

診斷主要基於上呼吸道梗阻的病史,梗阻解除後數分鐘或數小時內突然發生呼吸困難、呼吸增快、缺氧、高碳酸血症、解除梗阻後氣道內出現粉紅色泡沫樣分泌物,影像學上存在增寬的血管影以及雙側的、中心性肺泡和間質的浸潤征。

治療則較簡單,存在喉痙攣時可使用正壓通氣。

【6】Lancet:15歲男童,突然右眼失明!——案例報導

患者男,15歲,右眼急性視力喪失。

雙眼重度近視,他的視力只有光感,左眼陳舊性視網膜脫離,因父母疏忽,未進行治療。

就診時,右眼中心視力20/60,眼底檢查發現巨大的環狀視網膜撕裂。

對患者進行了玻璃體切除手術,360°視網膜雷射光凝以保證視網膜的長期粘連,臨時用矽油填充玻璃腔以聯結視網膜和視網膜色素上皮。

取出矽油4個月後,患者的視網膜仍保持複位狀態,有分界明顯的雷射凝固傷疤,他的視力為20/70。

視網膜脫離在成年人中比兒童更常見。視網膜脫離的原因很多,孔源性視網膜脫離本病多見於中年或老年人,近視居多,雙眼可先後發病。發病的誘因有視網膜周邊部的格子狀和囊樣變性,玻璃體液化變性和視網膜粘連,這些誘因又和年齡、遺傳、外傷等因素有關。

牽拉性視網膜脫離多見於增殖性糖尿病視網膜病變、眼外傷、玻璃體長期積血、視網膜靜脈周圍炎、眼內多次手術後、長期視網膜脫離、冷凝等後。

滲出性視網膜脫離多見於眼內視網膜脈絡膜腫瘤如視網膜血管瘤、視網膜母細胞瘤、脈絡膜黑色素瘤及轉移癌;炎症如葡萄膜炎、VKH、脈絡膜炎、鞏膜炎;色素上皮病變如大皰性視網膜病變,葡萄膜滲漏綜合征;視網膜血管病如von-Hippel和coats病等;全身疾病如妊娠高血壓,高血壓視網膜病變和一些血液病等。

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