手部皮膚軟組織缺損皮瓣修復78例效果觀察

手部皮膚軟組織缺損皮瓣修復 78 例效果觀察

王立 米高松 申小青 張緒華 粟欽

（湖南省懷化醫專暨懷化市第三人民醫院顯微創傷外科，湖南懷化 418000）

［摘 要］目的 探討應用不同的前臂背側島狀皮瓣修復手背皮膚軟組織缺損的

臨床效果。方法 應用骨間背側動脈島狀皮瓣，骨間前動脈橈側骨皮支逆行島狀

皮瓣，橈神經淺支營養血管為蒂的逆行島狀皮瓣，尺神經腕背支營養血管為蒂的逆行島狀皮瓣，橈動脈鼻煙窩皮支逆行島狀皮瓣 5 種不同的前臂背側島狀皮瓣逆行轉移修復 78 例手背皮膚軟組織缺損。結果 術後 71 例皮瓣完全成活，1 例骨間背側動脈島狀皮瓣,2 例骨間前動脈橈側骨皮支逆行島狀皮瓣，2 例橈神經淺支營養血管為蒂的逆行島狀皮瓣，2 例尺神經腕背支營養血管為蒂的逆行島狀皮瓣遠端皮瓣部分壞死，經局部換藥 2-4 周，創面癒合。術後經 3 個月到 2 年隨訪，皮瓣血運、彈性、質地良好。結論 應用前臂背側島狀皮瓣逆行轉移修復手背部皮膚軟組織缺損，手術操作簡單、安全，臨床效果滿意。

［關鍵詞］外科皮瓣；移植； 手

創傷後手背常合併骨、肌腱、關節、血管及神經外露，及時運用各種類型皮瓣修復軟組織缺損，既能保護機體間生態組織、防止繼發性感染和出血，同時利於手部功能恢復和重建，降低傷殘率和截肢（指）率，以達到最佳臨床功能恢復［1］ 。本院 2007 年 2 月~2012 年 11 月，應用 5 種不同類型的前臂背側皮瓣逆行轉移修復手部背側皮膚軟組織缺損 78 例，療效滿意，現報導如下。

1. 資料與方法

1.1 一般資料 本組 78 例。男 52 例，女 26 例，年齡 10~66 歲，平均 37.3 歲。

其中 55 例就診時間較短，在 8-12 小時以內，創面汙染及鄰近組織損傷不重，經清創後基本達到清潔傷口創面者，予急診皮瓣修復手術；另 23 例部分由於損傷機制複雜（如爆炸傷 7 例，熱壓傷 5 例，電燒傷 3 例及化學物燒傷 2 例等），創面汙染重或鄰近軟組織損傷重，部分由於傷後就診時間超過 24 小時，創面有炎性表現，先予傷口行清創、換藥，待創麵條件改善後限期行皮瓣修復術。78 例中應用骨間背動脈逆行島狀皮瓣 35 例；骨間前動脈橈側骨皮支逆行島狀皮瓣 15例；橈神經淺支營養血管為蒂的逆行島狀皮瓣 12 例；尺神經腕背支營養血管為蒂的逆行島狀皮瓣 8 例；橈動脈鼻煙窩皮支逆行皮瓣皮瓣 8 例。皮瓣面積為（2.5~10.0）cm×(3.0~15.5)cm。

1.2 手術方法

1.2.1 受區準備：擇期病例，切除手背部的瘢痕或腫瘤組織，徹底松解粘連，使

手的各關節被動活動接近或達到正常；對於急診或亞急診病例，首先徹底清創或擴創，清除所有汙染及壞死組織，然後恢復骨、肌腱及血管神經的連續性。

1.2.2 皮瓣設計：根據受區創面大小及形狀製作布樣，在前臂背側相應部位畫線

設計皮瓣。

①橈動脈鼻煙窩皮支逆行島狀皮瓣：點：鼻煙窩的中點，為橈動脈鼻煙窩皮支的穿出點，是皮瓣的旋轉點。軸線:前臂中立位，橈骨小頭至橈骨莖突的連線。面：前臂橈側面中遠 2/3 部。

②尺神經腕背支營養血管為蒂的逆行島狀皮瓣：點：手背第 4、5 掌骨頭連線中

點以近 2-3cm 處，是皮瓣的旋轉點。軸線：前臂部為尺側正中線，手背部為旋轉點至尺骨莖突連線。面：前臂中遠 1/3 部尺側面及手背尺側半。

③骨間背側動脈島狀皮瓣：點：前臂背側尺骨莖突以近 2.5cm 處，為骨間前動脈與骨間後動脈吻合處，是皮瓣逆行轉移的旋轉點。軸線：肱骨外上髁至尺骨莖突的連線。面：前臂尺背側。

④橈神經淺支營養血管為蒂的逆行島狀皮瓣：點：前臂背側橈骨莖突以近 3.0cm處，是皮瓣的旋轉點。軸線：肘窩中點外 1/3 處至橈骨莖突的連線。面：前臂橈背側。

⑤骨間前動脈橈側骨皮支逆行島狀皮瓣：點：前臂背側橈骨莖突以近 4.5cm 處，為骨間前動脈腕背支穿出點，是皮瓣逆行轉移的旋轉點。軸線：肱骨外上髁至橈骨莖突的連線。面：前臂橈背側。

1.2.3 手術操作：應用上述 5 種皮瓣的手術切取方法可分為以下 2 種，其中①骨

間背側動脈島狀皮瓣、骨間前動脈橈側骨皮支逆行島狀皮瓣及橈動脈鼻煙窩皮支逆行島狀皮瓣，為血管蒂逆行島狀皮瓣切取法；②橈神經淺支營養血管為蒂的逆行島狀皮瓣和尺神經腕背支營養血管為蒂的逆行島狀皮瓣，為神經營養血管蒂及筋膜蒂逆行島狀皮瓣切取法。

①血管蒂逆行島狀皮瓣：首先行蒂部切口，仔細尋找供養動脈及（或）皮支，證實其存在後，切開皮瓣的四周皮膚，在深筋膜下由皮瓣近端向遠端遊離，蒂部保留約 1.0cm 寬的深筋膜，解剖至旋轉點，放鬆止血帶，觀察皮瓣血液循環；證實皮瓣血液循環良好，經皮下隧道將皮瓣移位至受區。供區寬小於 4.0cm,可直接縫合，否則予全層植皮修復。

②神經營養血管蒂及筋膜蒂逆行島狀皮瓣：首先行蒂部切口，於真皮下向兩側遊離至軸線旁 1.5cm，切開皮瓣的四周皮膚，在深筋膜下由皮瓣近端向遠端遊離，蒂部保留約 3.0cm 寬的筋膜組織，解剖至旋轉點，放鬆止血帶，觀察皮瓣血液循環；證實皮瓣血循良好，經開放隧道將皮瓣移位至受區。供區閉合約上。

2. 結果

78 例患者中，71 例皮瓣完全成活，7 例皮瓣部分壞死，其中橈神經淺支營

養血管為蒂的逆行島狀皮瓣 2 例，骨間前動脈橈側骨皮支逆行島狀皮瓣 2 例，尺神經腕背支營養血管為蒂的逆行島狀皮瓣 2 例，骨間背動脈逆行島狀皮瓣遠端小面積部分壞死 1 例，經局部換藥，創面均癒合。78 例術後經 3 個月~2 年隨訪，皮瓣血液循環良好，彈性、質地良好，外形及功能理想，均未行二期整形手術。

3. 討論

手背部外傷或瘢痕、腫瘤切除後所致皮膚軟組織缺損，合併骨、肌腱、關節及神經血管外露，常需採用皮瓣修復［2］ 。應用遊離皮瓣手術操作複雜、技術要求高。且風險較大，往往術後皮瓣臃腫，需再次手術治療；而髂腹股溝皮瓣或腹部皮瓣則需較長時間的手腹固定，影響功能恢復及日常生活。

前臂背側逆行島狀皮瓣，操作簡單，血供良好，且前臂皮膚較薄，與手部皮膚質地、色澤較為接近，是臨床修復手部皮膚軟組織缺損的較佳選擇［3］ 。骨間背動脈逆行島狀皮瓣和橈動脈鼻煙窩皮支逆行島狀皮瓣已在臨床廣泛應用；橈神經淺支營養血管為蒂的逆行島狀皮瓣和尺神經腕背支營養血管為蒂的逆行島狀皮瓣等神經營養血管為蒂的逆行島狀皮瓣，因其不需解剖皮支血管，易於切取，可供面積大，近年來為廣大臨床醫師所採用。21 世紀以來，屈志剛等率先利用骨間前動脈橈側骨皮支逆行島狀皮瓣修復手部皮膚軟組織缺損，為臨床提供了新的選擇［4］ 。本科自 2007 年以來，採用骨間前動脈橈側骨皮支逆行島狀皮瓣修復手部皮膚軟組織缺損，也取得了滿意的效果。

皮瓣的選擇應根據手部受區的部位及面積大小，結合不同皮瓣的解剖特點，選取較為合適的前臂逆行島狀皮瓣修復。骨間背動脈逆行島狀皮瓣、骨間前動脈橈側骨皮支逆行島狀皮瓣及橈神經淺支營養血管為蒂的逆行島狀皮瓣其優點：可供面積較大，對手背區創面較大者甚至全手背創面缺損者能良好的修復創面；而橈動脈鼻煙窩皮支逆行島狀皮瓣和尺神經腕背支營養血管為蒂的逆行島狀皮瓣由於可供面積較小，宜選擇修復手背部橈側小面積創面。以上 5 種皮瓣應根據其優缺點考慮：①手背區首選骨間背動脈逆行島狀皮瓣及骨間前動脈橈側骨皮支逆行島狀皮瓣，次選橈神經淺支營養血管為蒂的逆行島狀皮瓣；②虎口部首選骨間背動脈逆行島狀皮瓣及骨間前動脈橈側骨皮支逆行島狀皮瓣，次選橈神經淺支營養血管為蒂的逆行島狀皮瓣；③拇指背側部宜選用橈動脈鼻煙窩皮支逆行島狀皮瓣；④手背尺側小面積創面及小指背側創面可選用尺神經腕背支營養血管為蒂的逆行島狀皮瓣。當然，前臂各逆行島狀皮瓣均可應用修復手部不同部位的創面，應根據臨床情況及術者掌握的熟練程度，合理選用［5,6］ 。

手術注意事項：①合理設計皮瓣的點、線、面必須符合其解剖特點；皮瓣蒂長度應較測量長度加長 0.5cm 左右，以利於蒂部旋轉；皮瓣面積應較所需面積較大 0.5~1.0cm，以減小術後皮瓣腫脹的張力；②皮瓣蒂部應保留部分筋膜組織，以利於皮瓣的動脈血供及靜脈迴流。骨間背動脈逆行島狀皮瓣及橈動脈鼻煙窩皮支逆行島狀皮瓣，需保留蒂寬 1.0cm 左右；骨間前動脈橈側骨皮支逆行島狀皮瓣，需保留蒂寬 2.0cm 左右；橈神經淺支營養血管為蒂的逆行島狀皮瓣及尺神經動脈背支為蒂的逆行島狀皮瓣，需保留蒂寬 2.0~3.0cm 左右；③皮下隧道宜寬敞，以免皮膚蒂部受到卡壓，若蒂部軟組織較多，可將隧道敞開，皮下充分遊離，使蒂部順暢通過後無張力縫合；若隧道處的皮膚有瘢痕粘連或體胖的患者，可在皮瓣蒂部帶 0.5~1.0cm 寬的皮條；④為防止手術後腫脹及腕關節活動牽拉壓迫皮瓣蒂部，宜於適當的外固定至術後 2 周；⑤橈神經淺支神經營養血管為蒂的逆行島狀皮瓣逆行轉移時，為減輕皮瓣張力，在蒂部應結紮頭靜脈［7,8］ 。

該類型皮瓣的缺點是皮瓣位於前臂背側，供區不夠隱蔽，術後遺留瘢痕，影響外觀；另外橈神經淺支神經營養血管為蒂的逆行島狀皮瓣需犧牲橈神經淺支及頭靜脈條皮神經，近期會影響局部感覺。

參考文獻

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