保留距下關節面的截骨矯形內固定手術治療畸形癒合的陳舊性跟骨骨折

吳文特陳志偉唐志斌

摘要 : 目的探討保留距下關節面的截骨矯形內固定手術治療畸形癒合的陳舊

性跟骨骨折的效果。方法 2010 年 6 月至 2013 年 12 月對 6 例陳舊性跟骨骨折畸形癒合患者採用手術治療，年齡 22~45 歲，平均 28.2 歲。結果 6 例切口均Ⅰ/甲癒合，術後 X 片顯示較術前有明顯改善。隨訪時間隨訪時間 6~25 個月，平均13.6 個月，按 AOFAS 評分優良 5 例，一般 1 例，優良率為 83.3%。結論選擇合適病例，行截骨矯形、複位加取髂骨植骨內固定術治療可得滿意效果。

關鍵詞 : 跟骨; 陳舊骨折; 畸形癒合

跟骨骨折為常見致殘性損傷約佔全身骨折的 2%，約 75%屬於關節內骨折，由於跟骨為不規則，骨周圍軟組織覆蓋品質差，臨床上對跟骨骨折的治療比較棘手。隨著手術技術的提高，目前對明顯移位的跟骨骨折採用切開複位內固定術已被普遍接受[1] 。但仍有部分移位明顯的跟骨骨折病例因各種原因未能在新鮮骨折時接受手術治療。

部分關節內骨折患者在非手術治療後因嚴重的粉碎性骨折伴畸形癒合可導

致某些晚期併發症: 距下關節創傷後關節炎，外側跟腓關節碰撞征，跟骨高度丟

失，跟骨內外側膨出畸形，脛神經及腓腸神經的併發症等[2] 。對於有跟骨骨折後畸形癒合且合併嚴重距下關節炎的患者，我院通常採用截骨矯形+距下關節融合術治療，但對少數距下關節面軟骨破壞尚不明顯的病例，我們進行了保留距下關節面的手術治療，亦取得滿意效果。2010 年 6 月至 2013 年 12 月我院對 6 例陳舊性跟骨骨折畸形癒合患者採用截骨矯形、複位加取髂骨植骨內固定術治療，報導如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 6 例 6 足，男性 5 例，女性 1 例，年齡 22~45 歲，平均 28.2 歲，跟骨骨折後 5~9 個月，平均 7.2 個月。術前常規攝雙側跟骨站立側位、軸位片及跟骨三維 CT 掃描。6 例患足均表現為跟骨嚴重的高度丟失，伴有內翻或外翻畸形，跟骨結節後移明顯，但距下關節面退變較輕（圖 1-2），因其不適用於我們常用的陳舊跟骨畸形癒合 Zwipp 分型(各型均有距下關節炎)，故未對其分型。隨訪時間 6~25 個月，平均 13.6 個月。

1.2 術前準備

陳舊性跟骨骨折病人，通常已無明顯皮膚挫傷表現，故術後發生皮膚壞死可能性相對較少。但術前應指導患者進行足跟骨外側皮膚按摩以減少疤痕粘連，了解患者術前跟腱攣縮程度，加強足背伸功能鍛煉。術前檢查患者足部是否合併足癬等感染病變，若有應先治療控制後方能手術。術前一天清洗患足，稀釋絡合碘消毒。

1.3 手術方法

麻醉後，取側臥漂浮體位，先取同側髂骨外板骨備用，再作跟骨外側大 L形切口，術中避免鉗夾及過度牽拉皮瓣，以免皮膚壞死，切開後充分顯露跟骨外側壁、距下關節及跟骰關節。截去膨大的跟骨外側壁，將跗骨竇區域的脂肪墊和軟組織去除，觀察距下關節面畸形及軟骨面破壞程度。在截去跟骨外側壁後通常能找到原骨折尚未完全癒合而遺留的骨折線，沿原骨折線清理出跟骨距下關節面骨塊（圖 3），並使用骨刀將跟骨截斷，術中作跟骨結節牽引，牽引複位向上移位的跟骨，牽引複位時注意糾正跟骨內翻畸形，若跟腱短縮導致複位困難需加行跟腱延長。將清理出的跟骨距下關節面骨塊複位，將截取的髂骨骨塊填植於複位後形成的骨缺損部，克氏針臨時固定，C 臂透視檢查。將截取的跟骨外側壁骨片修剪為合適大小植骨於骨缺損縫隙及覆蓋跟骨外側壁，選用合適的 6.5mm 規格空心釘及接骨板固定跟骨。C 臂透視滿意後，放置負壓引流並縫合傷口。

1.4 觀察指標

通過測量術前術後的 Bohler 角，跟骨寬度及跟骨高度，評價手術複位效果。術後隨訪踝-後足 AOFAS 評分後的優良率。

2 結果

本組 6 例患足切口均Ⅰ/甲癒合，術後 X 片顯示跟骨寬度、高度、Bohler 角、跟骨外形均較術前有明顯改善（圖 5-6）。隨訪時間隨訪時間 6~25 個月，平均 13.6個月，均在跟骨骨折取得癒合後完全負重活動。按照踝-後足 AOFAS 評分 70~91分，平均 82.5 分。優良 5 例，一般 1 例，優良率為 83.3%。

3 討論

3.1 植骨材料的選擇

國內文章多報導僅使用截取的膨大的跟骨外側壁作為植骨材料即可[3] ，但我們在實際手術中發現，對於跟骨塌陷及後移明顯的陳舊性跟骨骨折，在截骨及複位後會呈現出較大的跟骨缺損區域，要達到良好的固定效果，防止複位丟失，必須充分植骨。宜取自體髂骨骨塊作為植骨材料，同時跟骨外側壁骨片可以作為植骨材料的補充。為避免術後的軟組織併發症，不建議使用人工骨或異體骨植骨。

3.2 病例選擇

無論是否關節內骨折，跟骨骨折有多種治療方法，包括: 非手術治療，切開

複位內固定，關節融合術等，而每種治療方法都有其嚴格的適應症。畸形癒合的跟骨骨折只有存在明顯的臨床癥狀時我們才考慮手術治療，且並非所有手術治療的陳舊跟骨骨折均需要截骨[4-5] 。對於雖為陳舊骨折，但跟骨結節後移並不明顯，距下關節面軟骨保留較完好的病例，國內目前仍以直接切開複位內固定為主。而對於跟骨高度丟失較多、跟骨外側壁膨大、疼痛影響工作生活的嚴重距下關節炎的病例，目前更傾向於採用丘部重建距下關節融合及截骨矯形治療[6] 。只有對於跟骨結節後移明顯，跟骨高度丟失嚴重，合併跟骨內翻畸形，但距骨與跟骨的距下關節面尚保留較完好的病例，我們才選擇保留距下關節面的截骨矯形內固定手術方式，通過臨床觀察，療效滿意。

參考文獻

[1]陳志偉,楊樂忠,吳文特,等.切開複位內固定治療 SandersⅢ型及Ⅳ型跟骨骨

折[J].中國骨傷,2011,8(24):641-644.

[2]吳文特,陳志偉,廖瑛,等.距下關節融合術治療跟骨骨折後距下關節炎[J].中

南醫學科學雜誌,2011,7(39):435-437.

[3]馬富強,王愛國,李興華,等.兩種手術方法治療陳舊性跟骨骨折療效分析[J].

中國矯形外科雜誌,2014,1(22):115-120.

[4]宋濤,潘文傑,梁曉軍.保留距下關節的切開複位內固定手術治療陳舊性跟骨

骨折[J].中國骨與關節損傷雜誌,2012,8,(27):763-764.

[5]余文君,徐靜,林春博. 陳舊性跟骨骨折 46 例治療體會[J].中國骨與關節損

傷雜誌,2014,2,(29):197-198.

[6]俞光榮,李兵,楊雲峰,等.創傷性跟骨畸形的矯正與重建[J].中國骨與關節

外科,2010,5,(3):374-378.

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