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第十一屆禮來糖尿病全國爭鋒論壇報導

近年來,隨著科學技術的進步與支持,藥物研究蓬勃發展,新型控糖藥物層出不窮,一些觀點認為百年經典老葯——胰島素已經過時了,或退為2型糖尿病(T2D)治療最後一道防線。

那,事實真的是這樣嗎?在新葯時代,胰島素應何去何從?糖尿病病人的胰島素管理策略又發生了怎樣的變化?圍繞此話題,2019年6月16日,第十一屆禮來爭鋒論壇於上海市國家會展中心盛大召開。

大咖觀點——新葯時代下的胰島素

本場圓桌討論設置投票環節,場下觀眾分別對「在當前這個新葯迭出的時代,胰島素在T2D治療中已經治療過時了嗎?」、「胰島素只是T2D治療的最後一道防線嗎?」以及「胰島素在T2D治療領域未來的發展前途怎麼樣?」三個問題表明自己的觀點。

圖1:討論開始前場下觀眾持不同觀點佔比

通過投票結果可以判斷,大部分參會醫師認同胰島素治療的核心地位,但同時有少部分人持反對意見。

討論伊始,即有青年醫生主動發言,亮出尖銳觀點:「如果說胰島素是糖尿病治療一次革命,那麼二次革命的時刻已經到來!胰島素將會隨時代洪流而淘汰!」豈料在場嘉賓主持一致表示反對,並分別從不同側面闡釋了自己「力挺」胰島素的理由。

圖2:嘉賓主持籌備觀點

胰島素,仍然是T2D治療不可替代的「武器」

上海交通大學附屬第一人民醫院的彭永德教授認為,即使是在新葯迭出的當下,胰島素也絕沒有過時。胰島素作為機體內唯一的降糖激素,是由胰島β細胞分泌的,而β細胞的功能衰退在T2D的整個病程發展中是不可阻擋的,這就意味胰島素缺乏也是無法避免的。因此,在T2D個體病情變化的某些特定的階段,如發生口服降糖藥物無法控制的高血糖時,胰島素治療不可或缺。

的確,越來越多的新葯正在為T2D治療帶來新的理念和價值,但新葯與胰島素的應用不存在衝突和矛盾,更談不上形成「革命與二次革命」的態勢。胰島素仍然是T2D治療的主力軍和不可替代的「武器」。

胰島素:絕不僅僅是最後一道防線

華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院的陳璐璐教授表示,胰島素因其發揮作用的獨特性和不可替代性,有時會給臨床醫生和患者帶來「最後一道防線」、「沒有其他行之有效的方法才選用」的錯覺。其實,科技的發展、人們對疾病的認識的提升以及研究證據的累積正逐漸拓展胰島素的應用版圖。

控制血糖的最後一道守衛線是胰島素,這是毋庸置疑的,但胰島素絕不僅僅在最後一道防線發揮作用。如果能在早期糖毒性階段應用胰島素,可以使β細胞功能得到修復、使高血糖導致的血管損傷、細胞氧化應激早期得到改善。基礎研究表明,胰島素的應用可以使胰島β細胞去分化(指β細胞從具有胰島素分泌功能的成熟細胞退回為未分化的、類似於祖細胞的狀態)的現象得到控制,更多具有功能的β細胞得以保留。事實上,部分指南推薦二甲雙胍降糖效果不佳即可開啟胰島素應用,胰島素已經越來越早地進入到T2D的治療策略中。

儘管有人認為除胰島素外,其他藥物也可發揮降糖作用,但這並不是拒絕早期應用胰島素的理由。在應用不同種類藥物時進行合理優化、配伍互補,才是臨床醫師應當追尋的目標。

胰島素:歷久彌新,未來可期

衛生部北京醫院的郭立新教授認為,未來胰島素的發展趨勢應該更貼近社會運轉模式並依靠技術創新,向著更加有利於改善患者生活質量和減少併發症的方向發展。比如,胰島素的作用時間可能出現革新:突破目前已有日製劑、持續作用時間更長更平穩的基礎胰島素、作用時間更短的超速效胰島素值得期待;用藥方式也可能發生改變:無針注射、微針注射甚至口服劑型都有可能出現;內設演算法、可以針對實時血糖進行輸出的胰島素泵也有問世的可能,值得醫患共同期待。

胰島素:基石地位,不可撼動

主持人楊文英教授指出,從病理生理角度、疾病自然轉歸角度出發,胰島素在中國T2D治療中的不可撼動的基石地位不言而喻。近年,針對新葯安全性的T2D心血管(CV)結局研究,均在以「胰島素和(或)口服藥」為背景治療的基礎上,加入新葯或安慰劑進行對照,同樣證明了「胰島素和(或)口服藥」為主的方案符合T2D治療現狀。

單純依靠新葯無法達到有效降糖目的,大量臨床研究發現單葯失效率較高。目前,除鈉-葡萄糖共轉運蛋白-2抑製劑(SGLT-2i)外,其他降糖葯發揮良好療效都需要依賴內生胰島功能或外源胰島素作用。但即便是SGLT-2i,在功能較差的患者中單獨應用尚存在易導致酮症酸中毒的發生的缺憾。此外,胰島素的生理功能絕不僅是「推動糖進入細胞內」這樣簡單,它還促進細胞內有氧代謝和糖脂轉化,解除細胞內的飢餓狀態。從這一角度考量,儘管一些藥物可以使血糖降低到合理水準,但未必能改善細胞層面的消耗。

圖3:胰島素兼具降糖與改善治療結局的本領

此外,糖尿病的管理不能單純依賴醫生層面的認知提升與策略制定,患者個人對病情的了解以及自我血糖管理也尤為重要。因此,在新時代背景下,如何順應時代發展,藉助人工智慧和大數據,為包括糖尿病治療、胰島素應用在內的生物醫藥領域帶來技術革命、管理策略更新值得專研。

圖4:討論結束後場下觀眾持不同觀點佔比

與會嘉賓主持結束精彩陳詞,新一輪的投票結果充分體現了諸位專家傳道解惑的有效性——經過短短30分鐘的學習,胰島素在T2D中的治療地位得到在場觀眾的充分接受與一致認可。

中國特色——戰略思考與創新實踐

曾經,糖尿病病人結局:昏迷、死亡。直到1923年,第一個商品化胰島素出現。胰島素,徹底改變了所有糖尿病患者的命運。

上海交通大學附屬第六人民醫院的賈偉平教授指出,10個中國人即有1個為糖尿病患者。糖尿病所致併發症致死致殘率高,是嚴峻的公共衛生問題,不容小覷。

圖5:賈偉平教授演講

糖尿病的日常管理面臨各種挑戰,其中之一就是「抗拒胰島素治療及治療方案依從性差」。賈偉平教授分享了從醫生涯中的一段經歷。她曾應用胰島素救治了13歲酮症酸中毒患兒,並下達離院胰島素應用醫囑。令人不解的是,短短3個月後該患兒再次因酮症酸中毒急診搶救。患兒母親解釋說,由於孩子年齡太小,害怕打胰島素,怕同學笑話,更加排斥胰島素。為了解決病痛,這個家庭沒有尋求正規的醫學診治,反而去公園裡呼喊「去病」的口號。

將更好地管理慢性病納入考量,最新一輪的醫改提出了「分級診療」概念,並作為制度來落實。賈教授指出,中國人口眾多,與經濟快速發展伴行的是健康教育的缺乏,代謝性疾病不可避免地呈爆髮式增長。針對這一問題,國家制定了包括糖尿病在內的中國慢性病防控策略措施,核心內容為1升(提升居民健康行為)、2早(早發現,早治療)、3降(降發病、降病殘、降死亡)。

經驗告訴我們,積極進行宣傳、提升認知,可以使符合胰島素應用適應證的患者得到有效的治療,真正達到改善患者生活質量的目的。

行以致遠——大數據揭秘T2D患者自我管理

在「創新管理,智慧控糖」分會場,上海交通大學附屬第六人民醫院的殷峻教授強調了糖尿病患者自我血糖管理的重要性,並指出目前我國糖尿病患者自我血糖管理現狀堪憂。3B研究顯示,在我國口服藥物治療和口服聯合胰島素治療的T2D患者血糖控制達標率僅分別為35%和26%; Orbit研究發現使用基礎胰島素的患者自我血糖監測頻率平均僅為5.6次/月。

在此背景下,如何利用新技術影響患者行為/自我血糖管理是十分值得思考的議題。

近期,由禮來中國攜手騰訊和丁香園,共同推出的「禮來優行」,突破傳統管理模式的局限,結合移動醫療,提供以患者個體為中心的管理服務,通過智能化追蹤,獲取並分析患者檔案,自動進行分類並匹配管理方案,並對管理過程進行全程跟蹤,更好地協助糖尿病患者進行自我管理。結果不負眾望,數據顯示優行項目推出的「禮來優行小課堂」學習頻率越高的患者,自我血糖監測頻率越高,表明通過教育可以顯著提高糖尿病患者自我管理的依從性,進而有效提高控糖達標率,為患者謀得切身福利。

圖6:結合移動醫療的創新管理模式


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