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精神疾病是神經環路的問題，而非單一靶點。從上遊中樞神經到下遊神經遞質，從認知到行為，都可能出問題。生物學治療是改善下遊、緩解癥狀；心理學則試圖從上遊改善認知。
楊甫德，北京回龍觀醫院主任醫師、教授、博士生導師、院長，國務院特殊津貼專家。北京心理危機研究與乾預中心主任，世界衛生組織心理危機研究與培訓合作中心主任。擅長各種精神障礙、精神藥物治療、心理治療。
【財新網】（記者 張進 盛夢露）抑鬱症是一種常見的精神疾病。據世界衛生組織（WHO）統計，全世界抑鬱症發病率約為11%，全球共有超過3.5億抑鬱症患者。但是，抑鬱症的發病機理、治療路徑仍不清晰。治療抑鬱症，是一個全球性研究課題。
一般來說，抑鬱症治療分兩大派：生物精神病學派，俗稱「有腦無心」，主張藥物治療；純心理學派，俗稱「有心無腦」，主張通過改善情緒、認知、行為等治療抑鬱症。而北京大學回龍觀臨床醫學院北京回龍觀醫院院長楊甫德自稱「中間派」，認為應該兼顧二者，以及借鑒其他各種有益的方法，多管齊下，治療抑鬱症。
如何理解抑鬱症？如何對症下藥？藥物治療和心理學治療怎樣結合？對此，財新記者於近日採訪了北京回龍觀醫院院長楊甫德。
抑鬱症的「上遊」和「下遊」
抑鬱症的病因仍不清晰，從上遊中樞神經到下遊神經遞質，從認知到行為，都有可能出問題。
財新記者：公眾對抑鬱症的認知仍比較模糊。您認為抑鬱症是怎麼發生的？楊甫德：人的精神活動可以簡化為一個「刺激-調節-反饋」的循環，精神疾病的發生很多是整個環路異常，難以找到單一靶點，很複雜。
簡單地說，外部因素通過刺激上遊的神經中樞，如大腦皮層、下丘腦、垂體、神經核團等器官，改變大腦內三種神經遞質（5-HT、去甲腎上腺素和多巴胺）的濃度。神經遞質在腦細胞之間傳遞資訊，調節人的情緒、意志、慾望、情感等等，而這些又會反過來對認知形成反饋。整個環路上任何環節，都有可能出現問題，引發抑鬱症。
財新記者：目前我們往往說精神疾病的發生與神經遞質異常有關，這是抑鬱症發病的主因嗎？
楊甫德：的確，大腦中神經遞質濃度的異常與抑鬱症等精神疾病直接關聯，但遞質僅僅是整個環路中下遊，不是全部。抑鬱症的發病機制很複雜，我們對上遊因素的了解還很少。比如說，大腦的皮層、灰質、白質、神經環路，都屬於上遊。
目前通常說抑鬱症的發病的三大因素，生物學因素、社會環境因素、心理性格因素，三者之間也有交叉影響。生物學因素包括遺傳，但研究顯示，遺傳在抑鬱症發生、發展中影響並不大。核磁共振影像可看出，抑鬱症患者的大腦有顯著的生物學改變，以器質的功能異常為主。 它們和神經遞質的濃度，可以理解為上下遊的關係。
總體而言，抑鬱症可能是很多因素導致的，甚至包括環境汙染、外來創傷等，但具體機制還不清楚。
財新記者：對於上遊因素，現在最前沿的研究有什麼進展？
楊甫德：在上遊這一塊，功能影像、基因研究最熱門，現在還沒有突破性的成果，而需要研究的問題越來越多。
財新記者：中國在這方面的研究水準如何？
楊甫德：中國和世界基本同步。檢測手段是一樣的，但理念上落後。我們在追蹤國際前沿水準，其他國家同行發現哪個腦區有異常，我們重複試驗。這是有意義的，因為不同人種結果也會不同。
多管齊下，綜合治療
生物學治療和心理治療兩者不矛盾。抑鬱急性發作時，藥物從下遊先解決遞質失衡，帶動感知變化，反過來影響上遊。類似平時所說的正反饋、負反饋。
財新記者：目前對抑鬱症的治療採取什麼方法？
楊甫德：我們認識到抑鬱症是環路或廣泛性異常，而不是某個點異常。但中樞神經系統太複雜，現在的治療手段與環路治療差得還很遠。
治療主要分三大類——藥物治療、心理治療、物理治療；治療思路分兩大學派，生物精神病學派，俗稱「有腦無心」；純心理學派，俗稱「有心無腦」。我是中間派，兼顧兩派。
財新記者：現在藥物派和心理派似乎經常互相排斥。你是精神科醫生，如何理解心理治療？
楊甫德：生物學治療和心理治療兩者不矛盾。抑鬱急性發作時，藥物從下遊先解決遞質失衡，帶動感知變化，反過來影響上遊。類似平時所說的正反饋、負反饋。
從原理上說，心理治療是可以直接改變認知的，從而改變情緒和行為。但心理治療最希望能從更高層面，即中樞層面的乾預，以此來調節神經遞質等，改變下遊。
財新記者：這就是說，心理治療也能間接改變神經遞質水準？
楊甫德：我認為心理治療應該會導致下遊變化，但相關研究不多。從科學研究的角度看，心理治療重現性不夠，需要控制因素太多。比如治療師的語氣不對，可能治療的效果也有不同。
但心理治療肯定是有效的。目前，心理治療中最權威的是認知治療、認知行為治療。有程式化的治療模式，如針對皮層功能、神經核團活性等等。心理調節的真正含義是，在你痛苦的時候，持續專註地做一件事，你幾乎可以從任何痛苦中走出來。
財新記者：從綜合征思維看，精神科醫生是否應該結合心理治療？
楊甫德：我認為精神科醫生必須會做心理治療。一方面，目前法律規定，精神科醫生可以做心理治療，不需要單獨考取資格，這個資格你浪費了就很可惜；另一方面，藥物治療只是一部分，心理治療是很深奧的，需要多多學習國際前沿知識。
財新記者：物理治療是指什麼？
楊甫德：是指電休克治療、電腦認知矯正治療（CCRT）、磁刺激治療、DBS深部電刺激等。我認為，物理治療在未來一二十年會有較大的發展，將成為既有循證支持、又能被臨床廣泛應用的治療方式。
財新記者：什麼是DBS深部電刺激？
楊甫德：類似於心臟起搏器，但創傷極小，能直接定位到特定腦區進行刺激。目前仍停留在研究階段，不能臨床使用。我認為這種方法的發展很重要，更精準，但需要基於對疾病更深的理解。
財新記者：你認為中藥對治療抑鬱症有用嗎？
楊甫德：在我的實踐中，我把中醫作為輔助性治療方式。中醫比較溫和。目前西藥治療仍是抑鬱症治療的主要手段。
財新記者：如果兩方面兼顧，一般門診看一個病人需要多少時間？
楊甫德：初診要20至30分鐘。首診的基本內容包括：a 病史獲知，了解本次就診原因、性格特徵、家族史，5到10分鐘；b 精神檢查，包括認知、狀態、行為活動。c 開頭醫患溝通，結尾給出明確建議。如果不溝通，患者依從性差，前面所有努力都會付之東流。
財新記者：但現實中似乎不可能？據我所知，很多醫生分配給一個病人只能有10分鐘。
楊甫德：10分鐘肯定不夠。但醫患關係現實是如此，醫生需要尋找平衡，患者需要理解。
未
完
待
續
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