妊娠21周難免流產：緊急宮頸環扎術保住四胞胎！

王女士27歲了，結婚3年來肚子一直沒有動靜，經多方求醫問葯，終於在2017年7月成功懷孕，而且是四胞胎！一家人在欣喜中翹首期盼著，而王女士也被謹而慎之地照料著。但是孕21周產檢的時候，一家又進入惴惴不安、驚慌失措的冰火兩重天，原來王女士的宮口開了4厘米，四胞胎隨時可能流產！王女士能否保胎成功？四胞胎能否順利呱呱落地？接下來，就請山東省婦幼保健院產科副主任劉群英教授給大家講述王女士和四胞胎的故事。

劉群英教授介紹，王女士孕20周的時候就出現了陰道分泌物明顯增多的情況（估計那時已經出現宮頸口擴張），但並未引起本人重視。而孕21周來醫院產檢的時候，宮頸口已經開大4厘米，羊膜囊已經外露，凸出宮頸口，寶寶的粉紅色小腳丫在羊膜囊裡一進一縮，在陰道裡就可以看見。如果不進行緊急處理，流產將不可避免，四胞胎也不可能存活！

「對於產檢可見胎胞的王女士，如果僅僅靠抑製宮縮的藥物治療，保胎效果並不可靠，能夠保證繼續妊娠的可能性極小。這種情況下，只有一個方法可能避免流產、保住四胞胎，那就是緊急宮頸環扎術。但是，對於四胞胎，在如此小的胎齡就進行緊急宮頸環扎術，不僅風險極大，而且成功率非常低，國內外醫學界罕有報導。」劉群英教授回憶道。

「當時王女士及家屬的態度很堅定，為了這來之不易的四胞胎，哪怕有一線希望都願意配合治療。時間就是四胞胎的生命，也是一家人殷殷的期盼。我迅速組織了手術團隊，進行了充分的手術前準備。

「首先必須要把胎胞還納，避免縫合過程中損傷胎膜，這是至關重要的，一旦胎膜破裂，將直接導致縫合失敗；其次是能不能盡量留取更長的宮頸長度，確保縫合的效果。手術過程中，我發現王女士的陰道壁鬆弛嚴重，暴露宮頸很困難，羊膜囊上附有很多陰道內的汙穢，這又給手術增加了難題：羊膜囊更加脆弱，術后宮膜感染風險更大。於是整個手術過程是這樣的：緩緩地將羊膜囊送入宮頸口內，仔細地在高位縫合宮頸。當第四針縫合完畢、打完最後一個線結後，整個團隊心中的石頭落了地，同事們更紛紛為這完美的手術點贊！但對於我來說，不止是手術困難，術後的治療也頗為棘手。

「術後王女士繼續留院保胎，經過抗感染、艱難的抑製宮縮等綜合治療，歷時10餘周後，在孕31周⁺³的時候行剖宮產，四胞胎順利出生。這個孕周已經達四胞胎的『足』月妊娠」。超過了醫學上統計的四胞胎平均孕周（29.9周）一周多。」劉群英教授無不自豪地說道。

劉群英教授告訴記者，王女士出現難免流產的原因主要是宮頸機能不全，亦稱子宮頸內口閉鎖不全、子宮頸口鬆弛症。宮頸機能不全患者宮頸內的纖維組織、彈性纖維及平滑肌等成分均較少，或由於宮頸內口纖維組織斷裂，峽部括約肌能力降低，使宮頸呈病理性擴張和鬆弛。

宮頸機能不全的表現主要是早產及中晚期重複性流產，佔自然早產的40%~50%，佔胎膜早破的20%~30%。目前，普遍認為對宮頸的手術創傷（如冷刀錐切術、宮頸環形電切術、宮頸切除術、產科分娩的撕裂）、終止妊娠時機械性宮頸擴張、先天性苗勒管發育異常等是宮頸機能不全的危險因素，多囊卵巢綜合征、多胎妊娠、試管嬰兒輔助生殖技術亦為危險因素。

臨床上，孕中晚期的孕婦出現宮頸的無痛性擴張，並伴有妊娠囊膨入陰道，而導致胎膜早破與不成熟胎兒的娩出，診斷為宮頸機能不全。

劉群英教授介紹，宮頸環扎手術是一種治療宮頸機能不全所致反覆自然流產的安全、有效的方法。通俗地講，就是把宮頸像扎麻袋口似地紮起來，到該分娩時再拆開，讓胎兒娩出。完善的術前準備、適宜的麻醉方法、巧妙的縫合技術及精心的術後管理，是緊急宮頸環扎術成功的基礎，一個也不能少。一般來說，緊急宮頸環扎術採用連續硬膜外麻醉或者單次腰麻，母兒安全性好，經陰道比經腹手術風險低。另外，十三字手術要點很重要：充分消毒、巧推羊膜囊、適當縫合。

「關於緊急宮頸環扎手術的適應證和禁忌證，國內外學者有以下共識。」劉群英教授接著說道。

適應證：2014年美國婦產科學會（ACOG）《宮頸環扎術治療宮頸機能不全指南》推薦的宮頸環扎術適應證有3類，①預防性宮頸環扎術：即擇期手術，在沒有臨產或胎盤早剝的情況下，有1次或以上與無痛性宮頸擴張有關的孕中期流產史的患者，可以在下次妊娠13～14周時擇期行宮頸環扎術。②緊急宮頸環扎術或補救環扎術：在無宮縮情況下發現宮頸擴張；且無手術禁忌者（除外宮縮、羊膜腔感染或兩者兼有的情況）可行緊急宮頸環扎術。③超聲指征性環扎術：有早產史的單胎妊娠，超聲發現宮頸短於25毫米者，行宮頸環扎術。

禁忌證：①規律宮縮：術前已經有規律宮縮，宮頸管進行性縮短或者羊膜囊凸出至陰道內的患者不宜立即行緊急宮頸環扎術。②感染：術前羊膜囊內外有明顯感染者不宜立即行緊急宮頸環扎術。③手術孕周：國外一般以孕24周為宮頸環紮上限時間，我國一般以孕28周為界。

《家庭健康》雜誌記者：馬莉