看完這篇，晉級空洞型肺癌診斷高手

該課件的總結是基於我的 152 例空洞型肺癌及 24 例鼻涕泡樣肺癌。

肺空洞的定義

一般肺囊腫、肺大泡壁相對比較薄。

第一個病例是肺腺癌，邊緣有毛刺，多發小空泡，直徑不到 5 mm。第二個病例是典型的肺癌壞死後形成的厚壁空洞。第三個病例也可以稱為空洞，但和第二個不完全相同，壁較薄，內有分隔，也稱為假性空洞，是支氣管活瓣作用形成的，我們也稱為「假大空」。

發病年齡與空洞大小

30～35 歲以下一般不要輕易診斷肺癌，除非影像徵象特別典型。一定要記住年齡對空洞診斷的意義：35 歲以下空洞以結核最常見。

本例單純看影像，很容易診斷肺癌：毛刺、分隔（結核少見）。但是從年齡上（35 歲以下）診斷肺癌要非常慎重。

然後我們增強掃描三期，CT 值和平掃對比沒有任何變化，就是沒有任何強化，手術病理證實了我們診斷：結核球。可見，年齡在肺空洞診斷中的重要性不容忽視。

我們再來看空洞的大小，我以 2～3cm 為界。對長徑 2cm 以下的空洞，診斷肺癌要相當的慎重。

多年前的一個病例，當時缺乏認識，直徑不到 2cm，邊緣略模糊，但內部有個清晰的空洞。後來手術結果： 隱球菌。再次強調，對於 2cm 以下的空洞，診斷肺癌要相當慎重。

直徑 2cm 以下，壁較薄，局部似有壁結節，洞壁較光滑。手術病理 ：支擴伴感染。

病灶較小，1cm 多，內空洞邊緣清晰，外緣光整，強化不明顯，對於較小或略超過 2cm 的病灶，診斷肺癌要慎重。

肺空洞的影像學鑒別

我個人診斷肺癌的時候，不太考慮洞壁厚薄的因素。

這兩個都是厚壁空洞，哪個是肺癌？哪個是結核？

前一個空洞洞壁厚薄不均，紅箭頭所指有強化，後一個雖然也是厚壁，有類似於壁結節的感覺，但強化程度顯然比前一個低。紅箭頭所指有肺內浸潤，手術證實第一個是肺鱗癌，後一個痰中查到結核桿菌。

再看看薄壁空洞，上方的病例周圍有衛星灶，伴引流支氣管壁的增厚，是結核；後一個病例要警惕，壁雖然薄，空洞內是有分隔的，分隔的壁還略有增厚，手術證實是肺腺癌，薄壁空腔樣的腺癌，「假大空」。

第一條，並不絕對，大家一定要知道。第二條，內壁光整的空洞，結核常見，肺癌空洞可能佔到 15% 左右。第四條，是因為胸膜和結核球之間的粘連。

壁厚薄不均，紅箭頭所指有壁結節，外壁厚薄不均，伴有分葉，洞內沒有分隔，典型的低分化鱗癌。

這個病例主要看形態，內外壁都相當光整，或說都是圓形的。另外病變內側有衛星灶，顯然是個結核。有文獻說內壁及外壁都光滑的病灶，結核多見，能佔到 39%，肺癌僅僅佔到 3%，差距有相當的意義。

外壁有分葉、內壁光滑的空洞不具有特異性，需要結合別的徵象，比如有無強化、分葉、胸膜凹陷的有無及形態。

PET-CT 高攝取，未定性。強調下，對於肺內的結節包括空洞，PET-CT 的優勢遠遠沒有平掃和增強 CT 的優勢大。該病例我傾向於肺癌，又加了個平掃，主要目的做 MPR。

內壁厚薄不均，外壁不光整，分葉明顯，穿刺證實為肺鱗癌。

這樣典型的病變應該都沒問題，壁厚薄不均，邊緣深分葉，長短不一的毛刺，洞內分隔。這樣的病例診斷肺癌，要有充足的信心，手術證實腺癌。

我的 100 例中，鈣化的 3%，華西的比例也是 3%，只是病例少了些，好像只有 39 例。

只看病灶形態，洞壁厚薄不均，局部類似壁結節改變，診斷結核沒有疑問。有疑問的是，周圍有好多點狀衛星灶，且平掃和增強無變化，當然我們強調洞壁有鈣化，肺癌的可能只有 3%。

兩個要素：1. 實性腫塊，就是不能伴有磨玻璃，因為伴有磨玻璃的空洞往往是假性空洞；2. 支氣管要和洞壁是平行的，不能是垂直的。滿足這 2 個條件的，炎性可能大。

這種徵象在我的 30 多例結核中沒見到，肺癌罕見。

洞壁較厚，有向腔內突起的壁結節，診斷肺癌似乎是支持的。但外壁又相當光整，仔細看洞壁有與洞壁平行的支氣管，且顯示相當清晰，提示洞壁有部分是實變的肺組織，重建圖上顯示強化相當均勻， 這點就可以鑒別結核和肺癌。結核大多是乾酪灶，強化不明顯，肺癌不會強化如此均勻，這點可以斷定是個炎性空洞，高度提示這是個慢性肺膿腫。

厚壁空洞，縱膈窗病變上緣似有分葉，內有液平，但周圍似乎有暈，提示病變邊緣比較模糊，有良性兼惡性的特點。但橫軸位壁上似乎有與洞壁平行的支氣管，不確定，切薄後發現箭頭所指是清晰的與洞壁平行的支氣管，洞壁上方還有個圓形小氣泡，這是提示炎性病變的地方。

強調下，洞壁的支氣管是指真性空洞，就是厚壁，實性空洞，像上圖雖然洞壁也可以看到與洞壁平行的支氣管，但是有毛玻璃成分，這個在腺癌比較常見，所以說實性空洞，和洞壁平行是二者必須同時具備的要素。

前提很重要：未經治療。

癌性空洞是壞死物經引流支氣管排出形成的，肺癌處在不斷的增殖中，增殖的微小裂隙 CT 上肉眼無法觀察，化療後可以降低增殖力，化療病例中可以看到空洞與支氣管相通。結核和膿腫的空洞是個炎性過程，引流到支氣管就形成了有感染的竇道或瘺管樣的東西，很難閉合，因此結核常見與引流支氣管相通，而引流支氣管壁的增厚往往是炎性改變造成的。

注意：該徵象在真性空洞中特異性高，在少數的假性空洞中也可出現此徵象，需引起注意。

對於小病灶形成空洞，診斷肺癌，必須慎重。

該病例引流支氣管與空洞相通，支氣管壁厚，因此儘管有毛刺、胸膜牽拉，還是比較輕易的做出結核的診斷。

多年前的病例，仔細觀察引流支氣管壁厚，與洞相通，周圍片狀侵潤，因此儘管有胸膜凹陷，有小空洞，還是提示結核，痰檢到結核桿菌。

個人認為，支氣管截斷征幾乎是肺癌診斷中，特異性最高的徵象。該徵象在炎性和結核中幾乎沒遇到過。

洞壁的血管，腺癌常見，鱗癌較少，結核罕見。

結核的破壞力類似於「三光政策」。所到之處，均形成乾酪灶，血管都被破壞。

上圖洞壁不規則，且洞壁有明顯強化的血管，這在結核中是罕見的，或不會發生，經穿刺證實是肺腺癌。下圖內外壁圓形，肺癌的可能性只有 3%，增強後洞壁沒有任何強化，當然洞壁內沒有血管，診斷結核。

在空洞型病變的診斷中，我一直認為增強掃描相當重要，甚至是在很多情況下是最重要的一部分。

內外壁圓形，周圍衛星灶，小於 2cm，診斷結核。該病例主要強調的是強化。

增強三期和平掃幾乎無差別，說明無血供，最後一幅紅箭頭所指有線樣的顯著強化，就是結核球的被膜強化。

厚壁空洞，洞壁相對規整，外緣分葉，這樣的徵象肺癌、炎症、結核都可以。但是增強均勻，幾乎看不到任何低密度區，這在肺癌中是不可思議的，結核幾乎是不強化，且洞壁上有幾乎與洞壁平行的支氣管，所以最大可能是肺的慢性膿腫。經過長達兩個多月的抗炎治療， 病變基本消失。

該病例，大片液化壞死，內多發空泡，初學者可能感覺是感染，但紅箭頭所指洞壁雖然不很厚，但仍可見到邊界不清的低密度區，黃箭頭所指病變侵犯胸膜。

空洞內絮狀影，典型黴菌感染徵象。

一定要記住，在免疫力低下，或白細胞降低的病人，如果在化療過程中出現痰中帶血，最大可能不是腫瘤進展，也不是侵犯血管，而是侵襲性的肺麴黴菌感染。該病例進展較快，懸球征-黴菌感染的特異徵象。

分隔相對簡單。上圖：邊界清晰厚壁空洞，局部胸膜凹陷，內有多發纖細分割，腺癌。下圖：衛星灶，結核 ，結核洞壁分隔比較少見。

病變肋骨侵犯，肺鱗癌伴發感染。

病史似乎是炎性。空洞型病變，靠近縱隔的時候，一定要看對縱隔是否有侵蝕，這是相當重要的。紅箭頭所指是右上肺靜脈，起始部是完好的，上一層被病變完全包埋，管腔變窄，管壁形態不規則，並侵犯相鄰縱隔。

肺癌靠近縱隔時，對縱隔的侵犯，對診斷有重要價值，炎症的話很少會侵犯血管。

空洞型肺轉移瘤

肉瘤肺轉移雖然很容易發生空洞，但總體發病率偏低，所以空洞型肺轉移原發灶以鱗癌和廣義上腺癌常見。

強調兩點：部分空洞型肺轉移，洞壁可以菲薄，鱗癌最常見，腺癌也不少見。而廣義上腺癌的肺轉移有些可以類似於原發性肺癌，這點相當重要，乳腺癌、結腸癌、腎癌等，不出現空洞的肺轉移可以類似於原發性肺癌，出現空洞的也可以類似原發性肺癌。

雙肺多發空洞和空泡，很難認為肺轉移，穿刺了兩個病灶都是肺鱗癌，周圍磨玻璃是轉移瘤引起出血。

該例當時沒發現腎病變，先發現肺病變。腎癌的肺轉移是可以手術的。左下肺的病變類似於原發的肺癌。

肉瘤肺轉移形成空洞比較多見，與單發肺癌不容易鑒別。

如何鑒別鱗癌和腺癌空洞

如何鑒別肺鱗癌與腺癌空洞：

1. 如果洞壁大部分是壞死構成，最大可能是鱗癌，腺癌的壞死相對少見；如果洞壁上有強化血管的話，提示腺癌可能大些，但不絕對。

2. 腺癌的空洞較鱗癌更常見分隔， 個人理解是因為有部分是假性空洞，而腺癌部分真性空洞也可以見到分隔，推測因為腺癌的破壞力差，鱗癌強，分割少，但也可見到。

3. 女性的空洞肺癌多見腺癌，我的 152 例中女性空洞肺癌只有 34 例，腺癌佔 28 例，比例 82%，男性鱗癌腺癌基本各佔一半，腺癌 48% 左右。

4. 薄壁空腔型肺癌 90% 以上都是腺癌，如果薄壁空腔或空泡位於病灶邊緣的話，只見於腺癌，位於病灶邊緣的空泡我個人稱為「鼻涕泡」。

厚壁，大部分壞死，外緣較清晰，穿刺時千萬不要穿壞死區。

鱗癌破壞力在所有類型肺癌中，都是最強的，所以出現壞死的幾率（特別是大片壞死的概率），遠遠高於腺癌。

壁厚，分隔，增強無上例樣的大片壞死，洞壁有強化的血管，所有這些都指向是腺癌空洞。

上圖：磨玻璃密度肺癌，邊緣清晰，內有分隔，空洞型肺癌伴磨玻璃密度影的，100% 為腺癌，很顯然這是個假性空洞。下圖：肺癌，內有分隔，外下緣箭頭所示也是磨玻璃影，這也是腺癌，同時可見葉間裂有轉移灶。

典型的薄壁空腔型肺癌，也是「假大空」。儘管洞壁非常薄，但實際局部有增厚，且空腔內有分隔，所以對局部增厚或出現分隔的薄壁空洞，必須高度警惕肺癌的診斷。

文獻上的圖。2009 年壁非常薄，內有分隔，需密切關注；2010 年氣體吸收，內出現實性成分，雖然體積縮小，但惡性度增高。

一個病灶在邊緣出現「鼻涕泡」，可以毫不猶豫的下腺癌診斷。

典型的「鼻涕泡樣」肺癌。

右肺下葉病變定性？切薄後。

再看他 1 月份的片，是以磨玻璃為主的基礎上發生的「鼻涕泡」。

肺癌空洞形成和預後及與基因突變的關係

空洞型肺癌更容易侵犯大血管，較早出現遠處血行轉移。「假大空」大多數缺乏壞死，預後較好。

從病理來講述一下，這兩個都是空洞型肺癌。上圖是真性空洞，下圖是假性空洞，大小差不多，分期應該差不多。但從病理上看，上圖的空洞，洞壁上都是壞死組織，未見到任何細胞結構。下圖的薄壁空洞就不一樣，黑箭頭深染的腫瘤組織，沒有壞死，紅箭頭所指的可以看到還存在些正常的肺泡上皮，我們可以看到厚 、薄壁空洞，病理上完全不同，預後也就不同。

2016 年著名胸部腫瘤學雜誌上的一篇文章。空洞形成的 EGFR 突變率 20%，沒有空洞形成的達到 47%。磨玻璃肺癌的突變率比較高。右圖病例沒有突變。

突變和腫瘤的分化有一定關係，中高分化腺癌多些，低分化腺癌少些。肺癌空洞形成，代表可能惡性度高些，突變率也就低些。

觀察入微的細節，可以起決定性的作用。