我國肝癌的發病率高，「慢性B肝-肝硬化-肝癌」三部曲是長期縈繞在患者心頭的巨大陰影，其中有的患者可以跳過肝硬化期直接發展為肝癌。同為慢性B肝患者，為何有的人能平安度過一生，有的人結局卻很差呢?
口服核苷(酸)類抗B肝病毒藥物的研發和臨床應用，是慢性B肝治療的一個重大進步。口服核苷(酸)類似物在慢性乙型肝炎抗病毒治療中的"有效性"、"可行性"、"安全性"已獲得臨床的廣泛認同，其顯著改善了慢性B肝和B肝肝硬化患者的預後，提高了患者的生活品質。
一、何時開始抗B肝病毒治療?
B肝人群一定要定期檢查，至少每年要查一次肝臟超音波和肝功能。
對於首次進行抗病毒的患者，應該在專科醫生的指導下，根據病人的身體素質等多種因素來選擇治療方案。
1、HBVDNA水準：HBeAg陽性患者，HBVDNA≥20000U/ml(相當於105拷貝/ml);HBeAg陰性患者，HBVDNA≥2000U/ml(相當於104拷貝/ml)。
2、ALT水準：一般要求ALT>2×參考值上限(ULN)。
對持續HBVDNA陽性、達不到上述治療標準、但有以下情形之一者，疾病進展風險較大，可考慮給予抗病毒治療：
1、存在明顯的肝臟炎症或纖維化，特別是肝纖維化2級以上。
2、ALT持續處於(1～2)×ULN，特別是年齡>40歲，建議行肝穿刺或無創性檢查明確肝臟纖維化情況後給予抗病毒治療。
3、ALT持續正常(每3個月檢查1次，持續12個月)，年齡>30歲，伴有肝硬化或肝癌家族史，建議行肝穿刺或無創性檢查明確肝臟纖維化情況後給予抗病毒治療。
4、存在肝硬化的客觀依據時，無論ALT和HBeAg情況，均建議積極抗病毒治療。
需要提醒的是，在開始抗病毒治療前應排除合併其他病原體感染或藥物、乙醇等因素所致的ALT水準升高，也應排除應用降酶藥物後ALT水準暫時性正常，如不加以區分，盲目開始抗病毒治療不但治療效果不好，還會增加病毒耐葯的風險，給後續治療帶來困難。
二、患者初始抗病毒治療，該如何選葯?
WHO在2015年發布的《慢性乙型肝炎病毒感染、預防、關懷和治療指南》及我國2015年最新出版的《中國慢性乙型肝炎防治指南》中，優先推薦強效低耐葯的恩替卡韋、替諾福韋酯作為治療一線藥物，特別是病毒載量高的患者，更應首選，這是因為強效低耐抗B肝病毒藥可以為患者帶來見效快、耐葯率低、長期療效好的益處。
多項研究表明，高病毒載量的B肝病毒感染患者應用阿德福韋酯、拉米夫定或替比夫定等單葯治療時耐葯變異發生率較高。
三、抗病毒治療需要終身服藥嗎?
抗病毒治療不需要終身服藥。新版指南推薦的核苷(酸)類藥物療程較前有所延長，對HBeAg(B肝e抗原)陽性的初始治療患者總療程建議至少4年，在HBVDNA低於檢測下限、ALT復常、HBeAg血清學轉換達標後再鞏固治療至少3年(每隔6個月複查1次)仍保持不變者，可考慮停葯，但延長療程可減少複發;而HBeAg(B肝e抗原)陰性的初始治療患者建議達到HBsAg消失且HBVDNA檢測不到，再鞏固治療1年半(每隔6個月複查,至少3次)仍保持不變時才可考慮停葯。
停葯後至少隨訪12個月，這一步驟必不可少，隨訪中如有病情變化，應縮短隨訪間隔。
四、停葯後複發怎麼辦?
一旦發現B肝複發，應積極再次開始抗病毒治療。如何選擇藥物治療，要看當初停葯時是否達到了停葯標準，同時建議進行病毒耐葯位點的檢測。
對於初始時達到停葯標準的患者複發，一般建議繼續選用初治藥物治療;對於未達到停葯標準的複發患者，特別是有耐葯史者，再治時建議選用沒有交叉耐葯的藥物或聯合治療。
五、如果病毒耐葯了怎麼辦?
對於已經開始服用如拉米夫定、替比夫定或阿德福韋酯治療的患者，建議在抗病毒治療過程中定期監測HBVDNA，及時發現原發性無應答、應答不佳或病毒耐葯的患者，合理調整用藥，以提高療效並降低耐葯的發生。
一旦發生病毒耐葯，需要采血進行耐葯相關基因突變的檢測，並儘早給予挽救治療：應用拉米夫定、替比夫定和恩替卡韋的患者推薦換用替諾福韋酯或加用阿德福韋酯治療，阿德福韋酯耐葯可換用恩替卡韋或替諾福韋酯或加用拉米夫定或替比夫定。
對於發生了多葯耐葯突變如A181T+N236T+M204V患者，建議採用恩替卡韋聯合替諾福韋酯治療。
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